Palpitace (interna, learning outcomes)

Uveďte definici palpitací.

EXP

• Student je schopen vysvětlit, co jsou to palpitace a umí je zasadit do kontextu základních kardiovaskulárních symptomů, se kterými se palpitace často kombinují.
  • Klíčová je znalost pojmu a lidového ekvivalentu (bušení)
  • Není nutné zacházet do patofyziologických detailů.
• Návaznost na interní propedeutiku

Rozdělte palpitace dle charakteru. Demonstrujte, že dokážete jednotlivé druhy palpitací zasadit do rámce možných příčin.

EXP

• Student je schopen rozdělit palpitace dle různých příčin
  • Jednotlivé přeskakování vs. setrvalé bušení (extrasystolie vs. běžící arytmie)
  • Pravidelné a nepravidelné (pravidelné tachykardie a nepravidelné tachykardie na EKG)
  • Rychlé bušení vs. pomalé bušení a vynechávání (tachykardie vs. extrasystolie či bradykardie)
  • Návaznost na interní propedeutiku

Vyjmenujte 4 nejčastější příčiny akutních palpitací, se kterými se lékař setká při běžné praxi na interní ambulanci / interním lůžkovém oddělení.

EXP

• Je nutné, aby byl student orientován v základní epidemiologii poruch srdečního rytmu, tedy, které diagnózy jsou nejčastější a po kterých bude tedy v prvním sledu pátrat.
• Příklady:
  • Extrasystolie (komorová i supraventrikulární)
  • Fibrilace síní
  • Paroxysmální supraventrikulární tachykardie (AV nodální reentry tachykardie, AV reentry tachykardie)
  • Minimální znalosti viz tabulka

Uveďte další život ohrožující příčiny akutních palpitací, které nesmíme minout, resp. musíme vždy vyloučit bez ohledu na jejich frekvenci výskytu.

EXP

• Student ví, které onemocnění mohou být velice závažná a nemusí být těmi nejčastějšími. Jedná se stavy, které bude schopen včas rozpoznat a bude orientován v jejich základní léčbě.
• Minimální znalosti:
  • Komorová tachykardie (setrvalá monomorfní, polymorfní)
  • Pokročilá AV blokáda (AV blokáda II. stupně Mobitzova typu, AV blokáda II. stupně 2:1 a AV blokáda III. stupně)
  • Abnormální EKG v souvislosti s palpitacemi (známky akutního koronárního syndromu, dlouhé QT, obecně abnormální repolarizace, převodní poruchy)
  • Palpitace ve spojení s pozitivní rodinnou anamnézou náhlé srdeční smrti a nejasnými synkopami v osobní anamnéze a známkami srdečního selhání

Definujte klinický obraz pacienta s vážnou poruchou rytmu, který vyžaduje akutní intenzivní péči, zajištění dýchacích cest, KPCR

EXP COM COL LEA  6  6.a  6.g  8  140  145  150  204  206  214  217  218

• Student je schopen uvést, varovné symptomy či nálezy, které mohou vést k rychlé progresi stavu a budou vyžadovat akutní intenzivní péči.
• Je schopen vysvětlit, na které symptomy se bude aktivně zaměřovat
  • Minimální znalost: synkopy, progrese dušnosti do klidové, aktuální bolest na hrudi
• Je schopen se orientovat ve známkách oběhové a ventilační nestability:
  • Je schopen interpretovat (minimální znalost): stav vědomí, hodnoty krevního tlaku, tepové/srdeční frekvence, dechovou frekvenci, hodnoty saturace kyslíku.
• Dovede se zorientovat v situaci nečekané oběhové zástavy, dokáže zajistit a vést KPCR
• Návaznost na urgentní medicínu
• Návaznost na interní propedeutiku

Popište 4 další příznaky, které může mít pacient s palpitacemi. Předveďte, jak odeberete cílenou anamnézu. Vysvětlete, jak údaje změní diagnostickou rozvahu.

EXP COM PRO  1  3  14  44  45  46  118  131  146  149  204  206  217  218

• Student chápe, že palpitace se mohou kombinovat s jinými symptomy. Je schopen symptom palpitace zasadit mezi ostatní kardiovaskulární symptomy. Ví, že určité stavy se kombinují se synkopami, dušností, stenokardiemi, otoky dolních končetin.
• Součást bodu je odběr cílené anamnézy chronických onemocnění
  • Příklady: Student rozumí, že symptomy mohou sloužit jako riziková stratifikace (závažné symptomy jako synkopa) nebo k objasnění etiologie arytmie (stenokardie), nebo jako komplikace arytmie (dušnost / otoky - srdeční selhání, paréza - ischemický iktus při fibrilaci síní)
• Další stavy (SSP), na která se nesmí při dušnosti zapomenout zaměřit (minimální znalost): synkopy, presynkopy, bolest na hrudi, dušnost, otoky dolních končetin
• Anamnestické údaje, které nesmíme u palpitací minout (minimální znalost): rodinná anamnéza náhlé srdeční smrti, anamnéza srdečního onemocnění
• Návaznost na interní propedeutiku

Popište / proveďte cílené fyzikální vyšetření u palpitací a diskutujte možné patologické nálezy pro identifikaci časté etiologie poruch srdečního rytmu.

EXP PRO  2  2.a  2.m  2.r  2.s  2.t  2.v  2.w

• Student je schopen popsat základní fyzikální nálezy u základních onemocnění kardiovaskulárního systému, které mohou být komplikovány poruchami srdečního rytmu.
• Minimální znalosti: je schopen vyšetřit oběhový systém (vyšetření hrudníku), vyšetření břicha (městnání v játrech, ascites), vyšetření žilní náplně krčních žil a periferních otoků. Arytmie jako taková se může např. projevit nepravidelným a různě plněným pulzem.

Navrhněte / indikujte zobrazovací a laboratorní vyšetření k odhalení příčiny palpitací. Diskutujte proč jste si jej vybral/a.

EXP COM  3  4  5.q  151  153  155  156  163

• Student by měl být schopen uvést a vysvětlit, že část vyšetření se provádí k odhalení příčiny palpitací, tedy přítomnosti konkrétní arytmie.
  • Minimální znalost: EKG, holter EKG, EKG monitorování
• Dále by měl být schopen říci, že některá se provádí v rámci dif. dg. původu vlastní poruchy rytmu (minimální znalost).
  • EKG - záchyt abnormální morfologie QRS komplexu, ST a T vlny ke stanovení přítomnosti kardiovaskulárního či primárního elektrického srdečního onemocnění (např. dlouhé QT)
  • Iontogram, hormony štítné žlázy - hypokalémie a hypertyreóza
  • NT-proBNP (natriuretické peptidy) - úroveň srdečního selhání
  • Kardiospecifické enzymy - akutní koronární syndrom
  • ECHO (pátrání po dysfunkci a dilataci srdečních oddílů, chlopenních vadách)
  • Koronarografie / CT koronarografie - potvrzení přítomnosti ischemické choroba srdeční
  • srdeční magnetická rezonance - etiologie závažných, komorových, poruch rytmu (průkaz fibrotické tkáně)
• Návaznost na zobrazovací metody
• Návaznost na nukleární medicínu
• Návaznost na klinickou biochemii

Popište základní neodkladná opatření u nemocných s akutní poruchou rytmu a základní terapeutické postupy u nejčastějších příčin palpitací dle pravděpodobné etiologie. Rozepište iniciální medikaci u konkrétní arytmie.

EXP COM ADV PRO  5  5.b  5.c  5.n  7  8

• Student dokáže na základě rizikové stratifikace bazálně indikovat konkrétní opatření (minimální znalost)
  • Monitorace a pobyt na JIP u závažné arytmie
    • Základní opatření při akutní tachykardii a bradykardii (komorová tachykardie, pokročilá AV blokáda, AV blokáda III. stupně)
      • Využití atropinu
      • Dočasná stimulace
      • Defibrilace
  • Indikace k elektrické kardioverzi pro symptomy nebo oběhovou nestabilitu
  • Použití základních antiarytmik
    • Beta-blokátory
    • Verapamil
    • Propafenon
    • Amiodaron
  • Indikace k dlouhodobé antikoagulační léčbě (fibrilace síní a flutter síní)
  • Základní indikace k implantaci kardiostimulátoru (symptomatická nebo závažná bradykardie) a implantabilního kardioverteru-defibrilátoru (prevence náhlé srdeční smrti u rizika vzniku komorových tachykardií)
  • Návaznost na interní propedeutiku
  • Návaznost na chirurgickou propedeutiku  
  • Návaznost na základy péče o nemocné
  • Návaznost na farmakologii