EPA:8

Zdokumentovat a prezentovat klinické setkání s pacientem; předat pacienta

Zdokumentovat a prezentovat klinické setkání s pacientem; předat pacienta

(Související role: EXP, COM, COL, ADV, PRO)

8. Zdokumentovat a prezentovat klinické setkání s pacientem; předat pacienta

Tato EPA zahrnuje schopnost studenta nebo začínajícího lékaře efektivně dokumentovat klinické setkání s pacientem, včetně všech důležitých informací, a provést bezpečné předání péče o pacienta jinému zdravotnickému pracovníkovi.

 8.1 Dokumentovat a zaznamenávat údaje do pacientovy karty; filtrovat, organizovat, prioritizovat a syntetizovat informace; dodržovat požadavky a předpisy.

 8.2 Zaznamenat a zdokumentovat schopnost pacienta samostatně se rozhodovat.

 8.3 Zdokumentovat odůvodnění klinického rozhodnutí a zapojení pacienta do rozhodovacího procesu; poskytnout a začlenit propouštěcí dokumentaci.

 8.4 Správně zaznamenat diskusi a informovaný souhlas do zdravotní dokumentace, s ohledem na význam ochrany soukromí, důvěrnosti a ochrany dat, zejména při použití elektronické komunikace a záznamů.

 8.5 Poskytnout přesnou, stručnou, relevantní a dobře organizovanou ústní prezentaci klinického setkání s pacientem a situace, přizpůsobenou profilu a roli příjemce; získat zpětnou vazbu o předání pacienta, zejména při převzetí odpovědnosti za pacienty; v případě potřeby si vyžádat vysvětlení.

 8.6 Organizovat převoz pacienta z jednoho prostředí do druhého, s účastí pacienta a rodiny/pečovatelů; při propuštění z nemocnice identifikovat potřeby pro (udržitelnou) pomoc ze strany psychosociální sítě.

 8.7 Zvážit možnost nedobrovolné hospitalizace při akutním psychickém zhroucení.

Zdroje

• Zdokumentovat a prezentovat klinické setkání s pacientem; provést předání pacienta

Document and present patient’s clinical encounter; perform handover

(Linked roles: EXP, COM, COL, ADV, PRO)

 8.1 Document and record the patient’s chart; filter, organize, prioritize and synthesize information; comply with requirements and regulations.

 8.2 Document and record the patient’s autonomous decision-making capacity.

 8.3 Document the rationale for the clinical decision and for involving the patient in making the decision; provide and incorporate discharge document.

 8.4 Document the discussion and the informed consent appropriately in the health record, taking into account the importance of privacy, confidentiality and data protection, especially in the use of electronic communication and records.

 8.5 Provide an accurate, concise, relevant, and well-organized oral presentation of a patient encounter and situation, adjusting it to the profile and role of the recipient; elicit feedback about the handover, especially when assuming responsibility for the patients; ask for clarification if needed.

 8.6 Organize transfer of a patient from one setting to another, involving the patient and family/caregivers; at discharge from hospital, identify the needs for (sustainable) assistance by psychosocial network.

 8.7 Consider forced hospitalization for acute psychiatric breakdown .