EPA:1

Odebrat anamnézu

Odebrat anamnézu

(Související role: EXP, COM, PRO)

1. Odebrání anamnézy

Tato EPA (Entrustable Professional Activity) zahrnuje schopnost studenta nebo začínajícího lékaře provádět důkladné a strukturované shromažďování zdravotní anamnézy pacienta.

 1.1 Získat úplnou a přesnou anamnézu organizovaným způsobem, s ohledem na pacientova očekávání, priority, hodnoty, představy a duchovní potřeby; prozkoumat stížnosti a situace u osob všech věkových kategorií; přizpůsobit se jazykovým dovednostem a zdravotní gramotnosti; respektovat důvěrnost informací.

 1.2 Prozkoumat očekávání, hodnoty a priority pacienta.

 1.3 Používat rozhovor zaměřený na pacienta, založený na hypotézách; věnovat pozornost verbálním i neverbálním signálům pacienta, kultuře pacienta/rodiny, představám o nemoci; zkontrolovat potřebu tlumočnických služeb; přistupovat k pacientovi holisticky, empaticky a bez předsudků.

 1.4 Vyhodnotit porozumění a schopnost rozhodování u všech pacientů, zejména u psychiatrických pacientů, kognitivně postižených osob nebo nezletilých.

 1.5 Identifikovat a využívat alternativní zdroje informací pro získání anamnézy, pokud je to potřeba, včetně (ale ne pouze) členů rodiny, praktických lékařů, personálu pečovatelských zařízení, lékárny nebo sociálně-zdravotních aliancí.

 1.6 Zhodnotit genderové, sociální, kulturní a další faktory, které mohou ovlivnit pacientovo vnímání a popis příznaků; projevit kulturní povědomí a pokoru a být si vědom možnosti zaujatosti při interakcích s pacientem.

 1.7 V případech dlouhodobé péče vybrat nejdůležitější problémy, které je třeba řešit z hlediska léčby, vedlejších účinků, dodržování léčby, každodenního vlivu nemoci a prostředí pacienta.

 1.8 V rámci běžné prohlídky, nebo pokud možno, prověřit pacientovo zdravotní chování, životní styl a vystavení rizikům z prostředí a posoudit pacientovy názory, prohlášení a očekávání.

 1.9 Prozkoumat užívání léků a léčby pacientem, včetně doplňkové a integrativní medicíny.

 1.10 Prozkoumat pacientovo užívání nebo zneužívání psychoaktivních látek.

 1.11 Používat klinické uvažování při shromažďování cílených informací relevantních pro péči o pacienta.

 1.12 Identifikovat problémy, které pacient spontánně nezmínil (skrytá agenda).

 1.13 Rozpoznat situace zahrnující možné sebepoškozování nebo viktimizaci, například mezilidské násilí, napadení.

Specifické kompetence/dovednosti související s odebíráním anamnézy

 1.a Odebrat anamnézu u dětí specifickou pro jejich věk (zahrnující matku/otce a dítě nebo dospívajícího).

 1.b Provést hodnocení vývoje a životního stylu dítěte/dospívajícího specifické pro jeho věk.

 1.c Odebrat psychiatrickou anamnézu.

 1.d Odebrat anamnézu týkající se zaměstnání a pracovního prostředí, zvážit ergonomickou a hygienickou situaci.

 1.e Odebrat spánkovou anamnézu.

 1.f Odebrat anamnézu týkající se sexuálního a reprodukčního zdraví.

 1.g Odebrat anamnézu od těžce nemocných nebo umírajících pacientů.

Zdroje

• Odebrat anamnézu

Take a medical history

(Linked roles: EXP, COM, PRO)

 1.1 Obtain a complete and accurate history in an organized fashion, taking into account the patient’s expectations, priorities, values, representations and spiritual needs; explore complaints and situations in persons of all ages; adapt to linguistic skills and health literacy; respect confidentiality.

 1.2 Explore patient expectations, values and priorities.

 1.3 Use patient-centred, hypothesis-driven interview skills; be attentive to patient’s verbal and nonverbal cues, patient/family culture, concepts of illness; check need for interpreting services; approach patients holistically in an empathetic and non-judgmental manner.

 1.4 Evaluate understanding and decision-making capacity of all patients, especially those of psychiatric patients, cognitively impaired persons or minors.

 1.5 Identify and use alternate sources of information to obtain history when needed, including (but not limited to) family members, primary care physicians, staff of living facility, pharmacy or social/health alliance.

 1.6 Assess gender, social, cultural and other factors that may influence the patient’s perception and description of symptoms; demonstrate cultural awareness and humility, and be conscious of the potential for bias in interactions with the patient.

 1.7 In cases of long-term follow-up care, select the most salient issues that must be addressed in terms of treatment, side-effects, compliance, daily impact of the disease and patient’s environment.

 1.8 Review the patient’s health behavior, lifestyle, and environmental risk exposure as part of a routine check-up, or as far as possible, and assess the patient’s opinions, representations and expectations.

 1.9 Explore the patient’s use of medicine and treatment, including complementary and integrative medicine.

 1.10 Explore the patient’s use or misuse of psychoactive substances.

 1.11 Use clinical reasoning in gathering focused information relevant to a patient’s care.

 1.12 Identify issues not mentioned spontaneously by the patient (hidden agenda).

 1.13 Recognize situations involving potential self-harm or victimization, such as interpersonal violence, assault.

Specific competencies / skills related to history taking

 1.a Take an age-specific paediatric history (involving mother/father and child or adolescent).

 1.b Perform an age-specific assessment of a child’s / adolescent’s development and lifestyle.

 1.c Take a psychiatric history.

 1.d Take an occupational and workplace history, consider ergonomic and hygienic situation.

 1.e Take a sleep history.

 1.f Take a history of sexual and reproductive health.

 1.g Take a history from severely ill or dying patients.