Anémie (interna, learning outcomes)

Definujte anémii

Absolvent

definuje anémii jako snížení koncentrace hemoglobinu pod referenční rozmezí pro daný věk a pohlaví;
vysvětlí, že anémie je laboratorním projevem jiného onemocnění, nikoli samostatnou diagnózou;
rozliší mikrocytární, normocytární a makrocytární anémii podle MCV a hypochromní či normochromní podle MCH;
interpretuje počet retikulocytů jako ukazatel poruchy tvorby erytrocytů nebo jejich zvýšené ztráty či destrukce.

Uveďte nejčastější příčiny anémie

(Tabulka „Časté a méně časté příčiny anémie“)

Absolvent

uvede nejčastější příčiny mikrocytární, normocytární a makrocytární anémie;
rozpozná nejčastější příčiny hemolytických anémií.

Interpretujte anémii podle MCV a počtu retikulocytů

Absolvent

interpretuje mikrocytární anémii s nízkým počtem retikulocytů jako poruchu syntézy hemoglobinu;
interpretuje normocytární anémii s nízkým počtem retikulocytů jako hypoproliferativní anémii;
interpretuje makrocytární anémii jako důsledek megaloblastové nebo nemegaloblastové poruchy krvetvorby;
interpretuje zvýšený počet retikulocytů jako známku krvácení nebo hemolýzy;
navrhne další diferenciálně diagnostický postup podle kombinace MCV a retikulocytů.

Tabulka: Interpretace podle MCV a retikulocytů

MCV	retikulocyty normální nebo snížené (hypoproliferace)	retikulocyty zvýšené (zvýšené ztráty nebo destrukce erytrocytů)
<80 fl	sideropenická anémie, anémie chronických chorob, talasémie, sideroblastová anémie	vzácně po zahájení léčby železem nebo při kombinovaných stavech
80–100 fl	anémie chronických chorob, chronické onemocnění ledvin, aplastická anémie, myelodysplastický syndrom, infiltrace kostní dřeně, latentní sideropenie	akutní nebo chronické krvácení, hemolytické anémie
>100 fl	deficit vitaminu B12, deficit kyseliny listové, alkohol, jaterní onemocnění, hypotyreóza, myelodysplastický syndrom, léky	hemolýza, krvácení (retikulocytóza může způsobit mírnou makrocytózu)

Interpretujte laboratorní známky hemolýzy

Laboratorní parametr	Interpretace
↑ LDH	zvýšený rozpad erytrocytů (hemolýza), méně specifický marker.
↑ nekonjugovaný bilirubin	zvýšená degradace hemoglobinu při hemolýze.
↓ haptoglobin	vazba volného hemoglobinu při intravaskulární hemolýze; citlivý marker hemolýzy.
↑ retikulocyty	adekvátní kompenzační odpověď kostní dřeně na zvýšenou ztrátu nebo destrukci erytrocytů.
přímý antiglobulinový test (DAT) pozitivní	svědčí pro imunitní hemolýzu (zejména AIHA nebo hemolytickou transfuzní reakci).
DAT negativní při známkách hemolýzy	myslet na neimunitní hemolýzu (trombotické mikroangiopate – TTP/HUS, DIC, hereditární sférocytózu, deficit G6PD, PNH, mechanickou hemolýzu aj.).

Na základě laboratorních vyšetření rozlište mezi sideropenickou anémií a anémií chronických chorob

Laboratorní parametr	Sideropenická anémie	Anémie chronických chorob
MCV	↓	normální nebo mírně ↓
MCH	↓	normální nebo mírně ↓
retikulocyty	↓	↓
sérové železo	↓	↓
ferritin	↓	normální nebo ↑
transferin	↑	normální nebo ↓
celková vazebná kapacita Fe	↑	↓
saturace transferinu	↓	↓

Interpretujte přidružené klinické příznaky

Absolvent

interpretuje význam následujících klinických nálezů:

Klinický nález	Pravděpodobná příčina
bledost	anémie
dušnost, námahová intolerance	těžká anémie
tachykardie, palpitace	kompenzační odpověď na anémii
meléna, hematemeza	krvácení do GIT
ikterus	hemolýza
tmavá moč	intravaskulární hemolýza
splenomegalie	hemolytická anémie, hematologická malignita
neurologické příznaky	deficit vitaminu B12
horečky, noční pocení	hematologická malignita
krvácivé projevy	trombocytopenie, akutní leukémie
trombózy v atypických lokalizacích	PNH
lomivost nehtů, padání vlasů, kožní vyrážky, šedivění vlasů	nedostatek železa

Odeberte cílenou anamnézu

Absolvent

odebere anamnézu zaměřenou na:

dynamiku obtíží;
krvácivé projevy;
gastrointestinální obtíže, charakter stolice (meléna, enteroragie);
gynekologickou anamnézu, charakter a intenzitu menstruačního krvácení;
stravovací návyky a poruchy příjmu potravy;
konzumaci alkoholu;
lékovou anamnézu;
chronická zánětlivá, renální, jaterní, endokrinní a nádorová onemocnění;
rodinnou anamnézu hemolytických anémií;
předchozí hemolytické epizody;
operace žaludku nebo tenkého střeva.

Proveďte cílené fyzikální vyšetření

Absolvent

zhodnotí vitální funkce;
posoudí bledost spojivek a sliznic;
vyšetří známky ikteru;
vyšetří srdce a plíce;
vyšetří břicho se zaměřením na hepatomegalii a splenomegalii;
vyšetří kůži a sliznice se zaměřením na krvácivé projevy;
provede orientační neurologické vyšetření při podezření na deficit vitaminu B12.

Rozpoznejte urgentní klinické stavy

Absolvent rozpozná

🚨 masivní akutní krvácení (včetně krvácení do GIT);
🚨 hemoragický šok;
🚨 rupturu aneuryzmatu aorty;
🚨 mimoděložní těhotenství s krvácením;
🚨 těžkou hemolytickou krizi (zejména AIHA);
🚨 TTP/HUS;
🚨 akutní leukémii;
🚨 aplastickou anémii se závažnou pancytopenií;
🚨 paroxysmální noční hemoglobinurii (PNH);
🚨 těžkou symptomatickou anémii s ischemií myokardu nebo srdečním selháním.

Navrhněte laboratorní a zobrazovací vyšetření

Absolvent

indikuje

krevní obraz s diferenciálním rozpočtem;
retikulocyty;
ferritin;
transferin a saturaci transferinu;
vitamin B12;
kyselinu listovou;
kreatinin;
CRP;
LDH;
bilirubin, jaterní testy;
haptoglobin;
přímý antiglobulinový test (DAT);
stanovení krevní skupiny AB0 a Rh;
screening nepravidelných protilátek a křížovou zkoušku při očekávané potřebě transfuze;
elektroforézu hemoglobinu při podezření na hemoglobinopatii.

navrhne aspiraci a biopsii kostní dřeně po hematologické konzultaci při podezření na:

aplastickou anémii;
myelodysplastický syndrom;
akutní leukémii;
infiltraci kostní dřeně.

Navrhněte další diagnostický a terapeutický postup

Absolvent

navrhne iniciální postup u akutního krvácení (zajištění žilního vstupu, volumoterapie, transfuzní léčba, zástava krvácení);
navrhne iniciální postup u těžké symptomatické anémie včetně indikace erytrocytárního transfuzního přípravku;
navrhne iniciální postup u hemolýzy nebo akutní hemolytické krize;
navrhne diagnostický (vyloučení krvácení, oncoscreening) a léčebný postup u pacienta se sideropenickou anémií (včetně indikace perorální a intravenózní substituce železa);
navrhne léčebný postup u pacienta s anémií chronických chorob (léčba základního onemocnění)
rozpozná situace vyžadující urgentní hematologickou konzultaci;
uvede zásady akutní intervence u:
- autoimunitní hemolytické anémie (zahájení kortikoterapie, transfuze při život ohrožující anémii po konzultaci s transfuzním oddělením),
- TTP/HUS (urgentní hematologická konzultace, příprava k výměnné plazmaferéze),
- aplastické anémie (izolační režim při neutropenii, podpůrná léčba),
- akutní leukémie (urgentní hospitalizace v hematologickém centru).