Imunokompromitovaný pacient (interna, learning outcomes)
Definujte imunokompromitovaného pacienta
- Absolvent
- definuje imunokompromitovaného pacienta;
- rozliší primární a sekundární poruchy imunity;
- uvede nejčastější příčiny sekundární imunodeficience;
- rozliší hlavní mechanismy poruchy imunity:
- neutropenii;
- hypogamaglobulinemii;
- poruchu buněčné imunity;
- kombinovanou poruchu imunity.
Uveďte nejčastější příčiny sekundární imunodeficience
- Absolvent
- uvede nejčastější příčiny sekundární imunodeficience;
- rozpozná pacienta se zvýšeným rizikem infekčních komplikací.
Tabulka „Časté a méně časté příčiny imunodeficience“.
Rozpoznejte pacienta se závažnou poruchou imunity
- Absolvent rozpozná hlavní situace spojené se zvýšeným rizikem závažných infekcí
- základní onemocněním (hematologické malignity, HIV/AIDS, primární imunodeficience);
- systémová autoimunitní onemocnění;
- chemoterapie;
- dlouhodobá kortikoterapie;
- biologická nebo jiná cílená imunosupresivní léčba;
- léčba anti-CD20 protilátkami nebo jiná lymfodepleční léčba;
- stav po splenektomii nebo funkční asplenie;
- transplantace krvetvorných buněk nebo solidních orgánů.
Interpretujte typ poruchy imunity a očekávané infekce
| Porucha imunity | Nejčastější infekční komplikace |
|---|---|
| neutropenie | bakteriální sepse, invazivní mykózy |
| hypogamaglobulinemie | pneumonie, sinusitidy, opakované bakteriální infekce |
| porucha buněčné imunity | pneumocystová pneumonie, CMV, oportunní infekce |
| dlouhodobá kortikoterapie | pneumocystová pneumonie, invazivní mykózy |
| léčba anti-CD20 protilátkami | hypogamaglobulinemie, reaktivace HBV |
| po transplantaci krvetvorných buněk | CMV, invazivní mykózy, oportunní infekce |
| stav po splenektomii | pneumokokové, meningokokové a hemofilové infekce, syndrom fulminantní sepse splenektomovaných (OPSI) |
Rozpoznejte urgentní klinické stavy
- Absolvent rozpozná
- 🚨 febrilní neutropenie (horečka ≥ 38,3 °C nebo ≥ 38,0 °C trvající > 1 hodinu + ANC < 0,5 × 10⁹/l nebo očekávaný pokles pod tuto hodnotu) → hematologická urgence;
- 🚨 sepse a septický šok u imunokompromitovaného pacienta (infekce může probíhat bez typických známek zánětu);
- 🚨 invazivní mykotické infekce (zejména aspergilóza, kandidémie) u prolongované neutropenie/kortikoterapie;
- 🚨 pneumocystová pneumonie (Pneumocystis jirovecii) u nemocných po intenzivní imunosupresi nebo dlouhodobé kortikoterapii, fludarabine/cladribine, anti-C20;
- 🚨 závažná cytomegalovirová (CMV) infekce u vysoce rizikových pacientů (např. po transplantaci krvetvorných buněk nebo při těžké buněčné imunodeficienci);
- 🚨 diseminované oportunní infekce (např. invazivní mykózy, diseminovaná virová infekce) u těžce imunokompromitovaných pacientů;
- 🚨 katétrová sepse u pacienta s centrálním žilním katétrem;
- 🚨 infekce opouzdřenými bakteriemi u pacienta po splenektomii. syndrom fulminantní sepse splenektomovaných (OPSI).
Odeberte cílenou anamnézu
- odebere anamnézu zaměřenou na
- základní onemocnění;
- protinádorovou léčbu;
- imunosupresivní léčbu;
- transplantaci;
- předchozí infekce;
- očkování;
- profylaktickou antiinfekční léčbu;
- přítomnost centrálního žilního katétru či jiného cizorodého materiálu.
Proveďte cílené fyzikální vyšetření
- Absolvent
- zhodnotí vitální funkce;
- vyhledá známky sepse;
- vyšetří dutinu ústní a kůži;
- vyšetří místo vstupu centrálního žilního katétru;
- vyšetří plíce;
- vyšetří břicho;
- zhodnotí neurologický stav.
Navrhněte laboratorní a zobrazovací vyšetření
Absolvent indikuje vhodná laboratorní a zobrazovací vyšetření a interpretuje jejich přínos.
| Vyšetření | Klinická otázka / co potvrzuje nebo vylučuje |
|---|---|
| krevní obraz s diferenciálním rozpočtem | neutropenie, lymfopenie, pancytopenie |
| CRP | přítomnost a dynamika zánětlivé odpovědi |
| prokalcitonin (podle klinické situace) | bakteriální infekce / sepse |
| laktát (podle klinické situace) | tkáňová hypoxie a závažnost sepse |
| hemokultury (před antibiotiky) | bakteriemie nebo fungémie |
| kultivace a další mikrobiologická vyšetření z klinicky suspektních ložisek | identifikace infekčního agens |
| urea, kreatinin, iontogram, jaterní testy | orgánová dysfunkce |
| RTG hrudníku | pneumonie |
| CT hrudníku (podle klinické situace) | atypická pneumonie, invazivní mykózy |
| CT břicha (podle klinické situace) | intraabdominální infekce |
| CMV PCR (podle klinické situace)
BAL??Pneumocysta???? |
CMV infekce (zejména po transplantaci) |
| vyšetření Pneumocystis jirovecii (podle klinické situace) | pneumocystová pneumonie |
Navrhněte další diagnostický a terapeutický postup
- Absolvent
- navrhne iniciální postup při febrilní neutropenii;
- indikuje odběr hemokultur a dalších mikrobiologických vzorků před zahájením antibiotické léčby;
- zahájí empirickou širokospektrou antibiotickou léčbu bez prodlení;
- neodkládá antibiotickou léčbu do obdržení výsledků kultivací;
- rozpozná pacienty vyžadující urgentní hospitalizaci;
- uvede základní principy podpůrné léčby imunokompromitovaného pacienta, zejména:
- prevenci, včasné rozpoznání a léčbu závažných infekcí;
- antiinfekční profylaxi u rizikových pacientů;
- očkování podle aktuálních doporučení a stupně imunosuprese;
- substituci imunoglobulinů u indikovaných pacientů;
- nutriční podporu a prevenci malnutrice;
- edukaci pacienta o režimových opatřeních ke snížení rizika infekcí;
- U hematologických pacientů dále uvede
- prevenci a léčbu febrilní neutropenie;
- použití růstových faktorů (G-CSF) u indikovaných pacientů;
- zásady transfuzní podpory.
