Ekchymóza, hematom, purpura (interna, learning outcomes)
- Ekchymóza (krevní podlitina), hematom, purpura (příčiny)
- Krvácivé stavy; trombocytopatie
- Syndrom diseminované intravaskulární koagulace
Definujte petechie, purpuru, ekchymózu a hematom
- Absolvent
- definuje petechie (<3 mm), purpuru (3–10 mm), ekchymózu (>1 cm) a hematom;
- rozliší plošné kožní krvácení od lokalizované kolekce krve v tkáních;
- vysvětlí princip primární a sekundární hemostázy:
- primární hemostáza – adheze, aktivace a agregace trombocytů vedoucí k vytvoření primární destičkové zátky;
- sekundární hemostáza – aktivace koagulačního systému vedoucí k tvorbě fibrinu a stabilizaci destičkové zátky;
- rozliší typický charakter krvácení při poruše primární a sekundární hemostázy:
- porucha primární hemostázy – petechie, purpura, slizniční krvácení, snadná tvorba drobných ekchymóz a krvácení bezprostředně po drobných výkonech;
- porucha sekundární hemostázy – hluboké hematomy, hemartrozy, rozsáhlé ekchymózy a krvácení s odstupem po invazivních výkonech.
Uveďte nejčastější příčiny krvácivých projevů
Tabulka „Časté a méně časté příčiny“.
- Absolvent
- uvede nejčastější příčiny petechií, purpury, ekchymóz a hematomů;
- rozliší poruchy primární a sekundární hemostázy podle charakteru krvácení.
Interpretujte charakter krvácivých projevů
| Klinický nález | Pravděpodobná příčina |
|---|---|
| petechie nebo purpura | trombocytopenie, trombocytopatie, vaskulitida |
| slizniční krvácení | porucha primární hemostázy |
| ekchymózy | trauma, antikoagulační léčba, koagulopatie, papírová kůže (stáří, léčba kortikosteroidy) |
| hluboké svalové hematomy | hemofilie, získaná hemofilie, antikoagulace |
| hemartrózy | hemofilie |
| purpura + horečka | meningokoková sepse, DIC, infekční endokarditida, vaskulitidy |
| purpura + neurologické příznaky | TTP |
| purpura + renální postižení | TTP/HUS, IgA vaskulitida |
| ekchymózy + hepatopatie | jaterní onemocnění / koagulopatie při jaterním selhání |
| ekchymózy + pancytopenie | akutní leukémie, aplastická anémie, MDS |
| hematom po minimálním traumatu | získaná hemofilie |
Rozpoznejte urgentní klinické stavy
- Absolvent rozpozná:
- 🚨DIC;
- 🚨akutní promyelocytární leukémii (APL);
- 🚨trombotickou trombocytopenickou purpuru (TTP);
- 🚨 purpuru fulminans při meningokokové sepsi;
- 🚨 těžkou trombocytopenii (<10 × 10⁹/l) se spontánním krvácením;
- 🚨 intrakraniální krvácení;
- 🚨 retroperitoneální hematom;
- 🚨 masivní krvácení při předávkování antikoagulancii;
- 🚨 získanou hemofilii s rozsáhlými spontánními hematomy.
interpretuje, že:
- trombocytopenie + DIC = APL, dokud se neprokáže opak;
- schistocyty + trombocytopenie = TTP/HUS, dokud se neprokáže opak.
Odeberte cílenou anamnézu
- Absolvent odebere anamnézu zaměřenou na
- počátek vzniku krvácivých projevů;
- spontánní nebo traumatický vznik krvácení;
- krvácení ze sliznic;
- míru krvácení při zubních a jiných drobných chirurgických zákrocích (krvácení bezprostředně po výkonu nebo s odstupem);
- epistaxe;
- nadměrné nebo prodloužené menstruační krvácení (menoragie);
- hematurii;
- melénu nebo hematochezi;
- lékovou anamnézu (warfarin, heparin, DOAC, ASA, clopidogrel, kortikosteroidy, NSA);
- recentně podávané transfuze;
- rodinnou anamnézu krvácivých onemocnění;
- autoimunitní onemocnění;
- jaterní onemocnění;
- infekce;
- B-symptomy.
Proveďte cílené fyzikální vyšetření
- Absolvent
- zhodnotí vitální funkce;
- rozliší petechie, purpuru, ekchymózy a hematomy;
- vyšetří sliznice;
- vyšetří lymfatické uzliny;
- vyšetří játra a slezinu;
- vyhledá známky sepse;
- provede orientační neurologické vyšetření.
Navrhněte laboratorní a zobrazovací vyšetření
Absolvent indikuje vhodná laboratorní vyšetření a interpretuje jejich přínos.
| Vyšetření | Klinická otázka / co potvrzuje nebo vylučuje |
| krevní obraz s diferenciálním rozpočtem | trombocytopenie, anémie, leukémie |
| mikroskopický krevní nátěr | blasty, schistocyty a další morfologické abnormality |
| retikulocyty | funkční erytropoéza (zejm. při hemolýze) |
| PT, aPTT | porucha sekundární hemostázy |
| fibrinogen | DIC |
| D-dimery | DIC, trombóza |
| kreatinin | TTP/HUS |
| jaterní testy | hepatopatie |
| LDH, bilirubin, haptoglobin | hemolýza |
| IPF (nezralá frakce trombocytů) | rozlišení periferní destrukce trombocytů (např. ITP) od poruchy jejich produkce |
| stanovení krevní skupiny AB0 a Rh | příprava transfuzní léčby |
| screening nepravidelných protilátek a křížová zkouška | příprava erytrocytárního transfuzního přípravku při významném krvácení |
Podle klinické situace indikuje:
- CT mozku;
- CT břicha;
- endoskopické vyšetření GIT.
Navrhněte další diagnostický a terapeutický postup
- Absolvent
- navrhne iniciální postup při těžké trombocytopenii s krvácením;
- navrhne iniciální postup při DIC;
- navrhne iniciální postup při TTP;
- navrhne iniciální postup při předávkování antikoagulační léčbou;
- rozpozná situace vyžadující urgentní hematologickou konzultaci;
- uvede indikace k podání trombokoncentrátu a čerstvě zmražené plazmy (ČMP) a rozpozná situace, kdy jejich podání není indikováno nebo může být nevhodné;
- uvede možnosti substituce jednotlivých koagulačních faktorů a koncentrátů, zejména faktoru VIII, faktoru IX, fibrinogenu, protrombinového komplexu (Prothromplex) a rekombinantního aktivovaného faktoru VII (NovoSeven);
- uvede indikaci vitaminu K při deficitu vitaminu K nebo předávkování antagonisty vitaminu K;
- navrhne základní postup při akutní intervencie u:
- ITP (kortikoterapie, IVIG při závažném krvácení),
- DIC (léčba vyvolávající příčiny a substituce koagulačních faktorů),
- TTP (urgentní plazmaferéza),
- APL (okamžité zahájení ATRA již při klinickém podezření po konzultaci s hematologem),
- získané hemofilie (zajištění hemostázy a urgentní hematologická léčba).
