Myeloproliferativní choroby: CML a Ph negativní myeloproliferace

Obecná charakteristika myeloproliferativních neoplazií

EXP SCH

Student

definuje chronické myeloproliferativní neoplazie jako klonální onemocnění hematopoetické kmenové buňky charakterizované zvýšenou proliferací jedné nebo více krevních řad při zachovaném vyzrávání buněk;
vysvětlí, že podkladem onemocnění je získaná mutace vedoucí k trvalé aktivaci signálních drah podporujících proliferaci buněk;
rozdělí myeloproliferativní neoplazie na:
- Ph-pozitivní (chronická myeloidní leukémie),
- Ph-negativní (polycythemia vera, esenciální trombocytémie, primární myelofibróza);
vysvětlí podstatu filadelfského chromozomu a jeho vznik translokací t(9;22) vedoucí ke vzniku fúzního genu BCR::ABL1;
vyjmenuje čtyři základní klasické myeloproliferativní neoplazie:
chronickou myeloidní leukémii (CML),
- polycythemia vera (PV),
- esenciální trombocytémii (ET),
- primární myelofibrózu (PMF).

3 – Stanovení priorit diferenciální diagnostiky po klinickém vyšetření | EXP SCH

Student

porovná základní charakteristiky jednotlivých myeloproliferativních neoplazií:
- CML → dominující leukocytóza,
- PV → erytrocytóza,
- ET → trombocytóza,
- PMF → fibróza kostní dřeně a extramedulární hematopoéza.

Chronická myeloidní leukémie (CML)

EXP SCH

Student

charakterizuje CML jako Ph-pozitivní myeloproliferativní neoplazii způsobenou vznikem fúzního genu BCR::ABL1;
uvede, že CML představuje přibližně 15 % leukémií dospělého věku;
uvede, že medián věku při diagnóze je přibližně 60 let;
vysvětlí význam BCR::ABL1 jako konstitutivně aktivní tyrozinkinázy;
rozliší chronickou fázi a blastický zvrat.

2 4 7 – Posouzení stavu pacienta; Doporučení a interpretace diagnostických testů; Vypracování plánu péče | EXP SCH

Student

popíše typické klinické projevy CML (uvede aspoň čtyři): únavu, noční pocení, váhový úbytek, tlak či bolest v levém podžebří, časnou sytost, splenomegalii;
rozpozná masivní splenomegalii jako typický nález u CML.

Diagnostika

2 3 4 – Posouzení stavu pacienta; Stanovení priorit diferenciální diagnostiky; Doporučení a interpretace diagnostických testů | EXP SCH

Student

interpretuje typický krevní obraz (nutně první dva nálezy): výraznou leukocytózu, přítomnost všech vývojových stadií granulocytární řady, bazofilii, eozinofilii, trombocytózu;
vyjmenuje základní vývojová stadia granulocytární řady: myeloblast, promyelocyt, myelocyt, metamyelocyt, tyč, segment;
navrhne diagnostický postup: krevní obraz, cytogenetické vyšetření, molekulárně genetický průkaz BCR::ABL1;
vysvětlí význam trepanobiopsie kostní dřeně při vstupním vyšetření.

3 6 7 9 – Diferenciální diagnostika; Rozpoznání urgentních stavů; Vypracování plánu péče; Bezpečnost pacientů | EXP LEA PRO

Student

rozpozná projevy hyperviskózního syndromu při extrémní leukocytóze: bolesti hlavy, poruchy zraku, závratě, dušnost, neurologické příznaky;
navrhne možnosti akutní cytoredukce: farmakologickou léčbu, leukaferézu.

Léčba

2 4 7 – Posouzení stavu pacienta; Doporučení a interpretace diagnostických testů; Vypracování plánu péče | EXP SCH

Student

vysvětlí princip léčby inhibitory tyrozinkinázy;
uvede jako příklad imatinib;
vysvětlí význam molekulárního monitorování léčebné odpovědi (sledování množství transkriptu BCR::ABL1);
uvede, že většina pacientů při optimální léčbě dosahuje dlouhodobého přežití blížícího se běžné populaci.

3 – Stanovení priorit diferenciální diagnostiky po klinickém vyšetření | EXP SCH

Student

vysvětlí příčiny selhání léčby: intoleranci, vznik rezistence;
uvede možnosti další léčby: změnu inhibitoru tyrozinkinázy, alogenní transplantaci krvetvorných buněk.

Ph-negativní myeloproliferativní neoplazie

EXP SCH

Student

uvede, že nejčastější molekulární abnormalitou je mutace JAK2 vedoucí ke konstitutivní aktivaci signální dráhy JAK-STAT;
vysvětlí význam trepanobiopsie kostní dřeně při rozlišení jednotlivých podtypů MPN;
uvede, že hodnocena je zejména morfologie megakaryocytů a stupeň fibrózy.

Polycythemia vera (PV)

EXP SCH

Student

charakterizuje PV jako klonální onemocnění spojené se zvýšenou produkcí erytrocytů nezávislou na fyziologické regulaci erytropoetinem;
uvede, že většina nemocných má mutaci JAK2.

2 4 7 – Posouzení stavu pacienta; Doporučení a interpretace diagnostických testů; Vypracování plánu péče | EXP SCH

Student

popíše typické klinické projevy (uvede aspoň čtyři): plethora, svědění po koupeli, bolesti hlavy, závratě, hypertenze, splenomegalie, dnavé obtíže;
rozpozná projevy hyperviskozity (aspoň jeden): poruchy zraku, parestezie, bolesti hlavy.

3 – Stanovení priorit diferenciální diagnostiky po klinickém vyšetření | EXP SCH

Student

odliší primární a sekundární erytrocytózu;
navrhne vyšetření sérového erytropoetinu (u PV nízký, u sekundárních erytrocytóz zvýšený nebo normální);
uvede příklady sekundární erytrocytózy (aspoň tři): chronická hypoxie, pobyt ve vysoké nadmořské výšce, vrozené srdeční vady s pravo-levým zkratem, nádory produkující erytropoetin.

3 6 7 9 – Diferenciální diagnostika; Rozpoznání urgentních stavů; Vypracování plánu péče; Bezpečnost pacientů | EXP LEA PRO

Student

rozpozná vysoké riziko trombotických komplikací;
zařadí PV do diferenciální diagnostiky trombóz v atypických lokalizacích (portální, mezenterické, jaterní žíly);
vysvětlí, že mutace JAK2 je spojena se zvýšeným trombogenním potenciálem a významně přispívá ke vzniku arteriálních i žilních trombóz.

Přirozený vývoj onemocnění

3 4 7 – Diferenciální diagnostika; Interpretace diagnostických testů; Vypracování plánu péče | EXP SCH

Student

vysvětlí přirozený vývoj onemocnění:
- polycytemická fáze (erytrocytóza),
- postpolycytemická myelofibróza (útlum krvetvorby, cytopenie, nárůst splenomegalie),
- u části nemocných transformace do akutní myeloidní leukémie.

Léčba

2 4 7 – Posouzení stavu pacienta; Doporučení a interpretace diagnostických testů; Vypracování plánu péče | EXP SCH

Student

vysvětlí princip venepunkce a porovná venepunkci a erytrocytaferézu;
uvede význam antiagregační léčby;
popíše základní principy cytoredukční léčby;
vysvětlí hlavní cíle léčby (všechny tři): snížení rizika trombóz, zmírnění symptomů, omezení progrese onemocnění do AML.

Primární myelofibróza (PMF)

EXP SCH

Student

charakterizuje PMF jako myeloproliferativní neoplazii spojenou s postupnou fibrózou kostní dřeně;
vysvětlí pojem extramedulární hematopoéza;
uvede, že PMF je typicky spojena s masivní splenomegalií.

2 4 7 – Posouzení stavu pacienta; Doporučení a interpretace diagnostických testů; Vypracování plánu péče | EXP SCH

Student

rozpozná klinické projevy (uvede aspoň čtyři): únavu, váhový úbytek, noční pocení, bolesti v levém podžebří, splenomegalii, projevy cytopenií.

Diagnostika

3 – Stanovení priorit diferenciální diagnostiky po klinickém vyšetření | EXP SCH

Student

interpretuje typický krevní obraz: anémii, leukoerytroblastický obraz, přítomnost normoblastů v periferní krvi;
vysvětlí pojem leukoerytroblastický obraz jako současný výskyt nezralých granulocytů (myelocyty, metamyelocyty) a jaderných prekurzorů erytrocytů (normoblastů) v periferní krvi;
vysvětlí, že jde o známku těžkého postižení kostní dřeně nebo extramedulární hematopoézy;
navrhne diagnostický postup zahrnující trepanobiopsii kostní dřeně.

3 6 7 9 – Diferenciální diagnostika; Rozpoznání urgentních stavů; Vypracování plánu péče; Bezpečnost pacientů | EXP LEA PRO

Student

zařadí PMF do diferenciální diagnostiky masivní splenomegalie, pancytopenie se splenomegalií, leukoerytroblastického krevního obrazu.

Léčba

EXP SCH

Student

vysvětlí princip symptomatické a podpůrné léčby
uvede význam prevence trombotických komplikací, zejména antiagregační léčby;
uvede možnosti léčby splenomegalie (inhibitory JAK, ozáření sleziny, splenektomie);
uvede, že jedinou potenciálně kurativní metodou je alogenní transplantace krvetvorných buněk.

Esenciální trombocytémie (ET)

EXP SCH

Student

charakterizuje ET jako klonální proliferaci megakaryocytární řady vedoucí k trombocytóze;
vysvětlí vznik krevních destiček z megakaryocytů;
uvede základní funkce trombocytů v hemostáze.

2 4 7 – Posouzení stavu pacienta; Doporučení a interpretace diagnostických testů; Vypracování plánu péče | EXP SCH

Student

interpretuje nález izolované trombocytózy;
uvede příklady reaktivní trombocytózy (aspoň čtyři): infekce, chronický zánět, sideropenie, pooperační stavy, stav po splenektomii.

3 – Stanovení priorit diferenciální diagnostiky po klinickém vyšetření | EXP SCH

Student

odliší klonální a reaktivní trombocytózu;
vysvětlí, proč jsou trombocyty u ET funkčně abnormální;
uvede, že při velmi vysokém počtu trombocytů (typicky >1000 × 10⁹/l) může vzniknout získaný deficit von Willebrandova faktoru se zvýšeným rizikem krvácení;
vysvětlí, proč pacient s extrémní trombocytózou může současně krvácet i trombotizovat.

3 6 7 9 – Diferenciální diagnostika; Rozpoznání urgentních stavů; Vypracování plánu péče; Bezpečnost pacientů | EXP LEA PRO

Student

rozpozná komplikace ET (uvede aspoň tři): arteriální trombózy, žilní trombózy, mikrovaskulární symptomy (erytromelalgie, bolesti hlavy, poruchy zraku), spontánní potraty.

Léčba

2 4 7 – Posouzení stavu pacienta; Doporučení a interpretace diagnostických testů; Vypracování plánu péče | EXP SCH

Student

vysvětlí cíle léčby:
- prevence trombotických komplikací,
- zmírnění mikrovaskulárních symptomů;
uvede význam antiagregační léčby;
uvede princip cytoredukční léčby;
navrhne trombocytaferézu jako urgentní metodu při extrémní trombocytóze a závažných komplikacích.