Chronická lymfocytární leukemie

Epidemiologie a charakteristika onemocnění

charakterizuje CLL jako klonální maligní proliferaci zralých B-lymfocytů;
uvede, že CLL je nejčastější leukémií dospělého věku v Evropě;
uvede, že se jedná o onemocnění vyššího věku s mediánem věku při diagnóze přibližně 70 let;
vysvětlí přirozený průběh onemocnění, včetně možnosti dlouhého asymptomatického období;
uvede, že CLL bývá často zachycena náhodně při vyšetření krevního obrazu z jiného důvodu;
vysvětlí, že současná léčba umožňuje dlouhodobou kontrolu onemocnění, avšak většina nemocných není trvale vyléčena.

rozpozná projevy aktivního onemocnění, zejména:
- generalizovanou lymfadenopatii,
- splenomegalii,
- hepatomegalii,
- anemický syndrom,
- krvácivé projevy při trombocytopenii.
definuje B-symptomy:
- nevysvětlené horečky nebo subfebrilie,
- noční pocení,
- neúmyslný úbytek tělesné hmotnosti >10 % během 6 měsíců.
vysvětlí, že nemocní s CLL mají zvýšené riziko infekcí v důsledku poruchy humorální imunity a hypogamaglobulinémie.
uvede, že CLL může být spojena s autoimunitními komplikacemi, zejména:
- autoimunitní hemolytickou anémií,
- imunitní trombocytopenií.

Student navrhne základní diagnostický postup u nemocného s podezřením na CLL

interpretuje nález krevního obrazu, zejména:
- leukocytózu,
- absolutní lymfocytózu ≥ 5 × 10⁹/l.
popíše nález v periferním krevním nátěru:
- převahu morfologicky zralých lymfocytů,
- přítomnost Gumprechtových stínů jako artefaktu vznikajícího rozpadem křehkých lymfocytů při přípravě nátěru.
vysvětlí význam průtokové cytometrie, která:
- prokazuje klonalitu B-lymfocytů,
- potvrzuje diagnózu typickým imunofenotypem.
vysvětlí, že u nemocného s typickým nálezem v periferní krvi a bez cytopenií není k potvrzení diagnózy CLL nutné vyšetření kostní dřeně.
provede fyzikální vyšetření lymfatických uzlin a sleziny a interpretuje patologické nálezy.
uvede význam zobrazovacích metod (UZ, RTG, CT) pro průkaz mediastinální a nitrobřišní lymfadenopatie a organomegalie.
na příkladu neutrofilů interpretuje rozdíl mezi relativním a absolutním diferenciálním rozpočtem leukocytů (relativní neutropenie x absolutní počet v normě).

uvede, že prognóza CLL je velmi variabilní – od indolentních forem s přežitím desítek let po biologicky agresivní onemocnění.
jmenuje alespoň jeden klinický prognostický systém (Rai nebo Binet) a vysvětlí, že vychází z rozsahu lymfadenopatie, přítomnosti anémie a trombocytopenie.
uvede, že některé genetické změny jsou spojeny s nepříznivou prognózou a horší odpovědí na léčbu (např. porucha TP53, nemutovaný stav IGVH).

objasní princip strategie „watch and wait“, tedy sledování nemocných bez okamžité léčby.
vysvětlí, že samotná diagnóza CLL není indikací k léčbě.
uvede hlavní indikace k zahájení léčby (alespoň tři):
- B-symptomy,
- symptomatická nebo progredující lymfadenopatie,
- symptomatická splenomegalie,
- progredující anémie,
- progredující trombocytopenie,
- rychlá progrese onemocnění.
jmenuje alespoň jednu cílenou léčebnou modalitu:
- inhibitory B-buněčné signalizace,
- inhibitory BCL-2,
- anti-CD20 monoklonální protilátky.
uvede, že alogenní transplantace krvetvorných buněk je vyhrazena pouze vybraným nemocným s vysoce rizikovým průběhem.

rozpozná zvýšené riziko infekčních komplikací u pacientů s CLL.
navrhne očkování jako základní preventivní opatření, konkrétně alespoň jedno:
- očkování proti pneumokokům,
- očkování proti chřipce,
- další doporučená očkování podle aktuálních doporučení.
vysvětlí indikace substituce imunoglobulinů u pacientů s hypogamaglobulinémií a opakovanými závažnými infekcemi.
zdůvodní význam screeningu sekundárních malignit, jejichž riziko je u CLL zvýšené.

definuje Richterovu transformaci jako přeměnu CLL do agresivního lymfomu, nejčastěji difuzního velkobuněčného B-lymfomu.
rozpozná klinické známky suspektní Richterovy transformace:
- rychlý nárůst lymfadenopatie,
- nově vzniklé nebo výrazné B-symptomy,
- významný vzestup LDH.
navrhne diagnostický postup, jehož základem je histologické vyšetření postižené uzliny.