Diferenciální diagnóza zvětšení lymfatických uzlin
Definice a klinický význam
- Student
- definuje lymfadenopatii jako zvětšení jedné nebo více mízních uzlin;
- uvede, že za patologické jsou obvykle považovány uzliny větší než 1,5–2 cm, přičemž velikost uzlin se liší podle lokalizace a klinického kontextu;
- rozdělí lymfadenopatii na:
- lokalizovanou (postižena jedna uzlinová oblast),
- generalizovanou (postiženy ≥ 2 nesousedící oblasti);
- vysvětlí význam tohoto rozdělení pro diferenciální diagnostiku.
- interpretuje význam rozsahu lymfadenopatie:
- lokalizovaná® lokální infekce, metastáza solidního nádoru
- generalizovaná® HIV, EBV, CMV, autoimunitní onemocnění, CLL, lymfomy
- uvede, že pravděpodobnost maligní etiologie stoupá s věkem:
- u nemocných mladších 30 let převažují benigní příčiny,
- u nemocných starších 50 let významně narůstá podíl maligních příčin.
Klinické vyšetření
- Student
- provede fyzikální vyšetření mízních uzlin;
- hodnotí:
- velikost, bolestivost, konzistenci, pohyblivost, splývání do paketů, změny kůže nad uzlinou.
- Student interpretuje význam nálezu
| Nález | Pravděpodobná etiologie |
|---|---|
| bolestivá měkká uzlina | akutní infekce |
| tuhá nebolestivá uzlina | malignita |
| pakety uzlin | lymfom, metastázy, TBC |
| spontánní regrese | benigní reaktivní proces |
| dlouhodobá progrese velikosti | malignita |
Akutní, subakutní a chronická lymfadenopatie
- Student
- rozdělí lymfadenopatii podle délky trvání na:
- akutní,
- subakutní,
- chronickou;
- interpretuje význam tohoto rozdělení:
- akutní → bakteriální infekce
- subakutní → EBV, CMV, toxoplazmóza
- chronická → lymfomy, CLL, TBC, autoimunitní onemocnění
Diferenciální diagnostika podle lokalizace
- Student
- využije lokalizaci lymfadenopatie při diferenciální diagnostice.
| Lokalizace | Na co pomýšlet |
|---|---|
| krční | ORL infekce, EBV, nádory ORL oblasti |
| supraklavikulární | malignita |
| levá supraklavikulární (Virchowova) | karcinom žaludku, nádory GIT |
| axilární | karcinom prsu, melanom HK |
| inguinální | infekce DK, pohlavně přenosné infekce, melanom |
| generalizovaná | HIV, CLL, lymfomy |
- uvede, že ve všech lokalizacích se mohou vyskytnout Hodgkinův lymfom, nehodgkinské lymfomy i CLL, proto samotná lokalizace diagnózu neurčuje, ale pouze usměrňuje diferenciální diagnostiku;
- cíleně pátrá po infekčním ložisku ve spádové oblasti postižené uzliny.
(Nápověda: krční uzliny → ORL oblast, axila → horní končetina, třísla → dolní končetina, erysipel, kožní infekce.)
Zobrazovací vyšetření
- Student
- vysvětlí význam ultrazvukového vyšetření jako základní zobrazovací metody u periferní lymfadenopatie.
Student interpretuje sonografický nález:
| Benigní uzlina | Maligní uzlina |
|---|---|
| oválný tvar | kulovitý tvar |
| zachovaná diferenciace kúry a dřeně | setřelá architektura |
| zachovaný hilus | vymizení hilu |
| homogenní struktura | nehomogenní struktura |
- vysvětlí význam CT při hodnocení hlubokých uzlinových oblastí:
- mediastinum, retroperitoneum, mezenterium, pánev.
(Nápověda: CT slouží především ke stanovení rozsahu postižení, k průkazu hlubokých uzlinových oblastí a k navigaci biopsie.)
- vysvětlí význam PET/CT pro:
- staging lymfomů, výběr nejvhodnější uzliny k biopsii, hodnocení léčebné odpovědi.
(Nápověda: PET/CT hodnotí nejen rozsah, ale i metabolickou aktivitu onemocnění, používá se zejména při stagingu lymfomů, výběru nejvhodnější uzliny k biopsii a hodnocení léčebné odpovědi.)
Biopsie mízní uzliny
- Student
- vysvětlí, že definitivní diagnóza lymfomu je založena na histologickém vyšetření uzliny.
- Student zdůvodní výběr uzliny k biopsii
- preferuje uzlinu:
- zvětšenou, progresivně rostoucí, bez spontánní regrese, velikosti alespoň 2 cm;
- vysvětlí, že uzliny menší než 1 cm mají nízký diagnostický výtěžek;
- preferuje uzliny nad bránicí:
- krční, supraklavikulární, axilární;
- vysvětlí, proč jsou tříselné uzliny méně vhodné k diagnostické biopsii.
(Nápověda: tříselné uzliny bývají často reaktivně změněné, s nespecifickými histologickými nálezy a nižším diagnostickým výtěžkem.)
- vysvětlí, že při podezření na lymfom je metodou volby exstirpace celé uzliny;
- uvede, že tenkojehlová aspirace (FNAB) obvykle nestačí ke stanovení diagnózy lymfomu;
- uvede situace, kdy lze použít tru-cut biopsii pod zobrazovací kontrolou
(např. mediastinální uzliny, EBUS, retroperitoneální uzliny).
- Student vysvětlí, na jaká vyšetření lze uzlinu odeslat (jmenuje aspoň čtyři)
- histologie, imunohistochemie, průtoková cytometrie, cytogenetika, molekulární genetika (PCR), mikrobiologická kultivace.
- zdůvodní, proč je při podezření na lymfom nutné zaslat uzlinu nativní, nefixovanou.
(Nápověda: část materiálu je potřeba pro průtokovou cytometrii, cytogenetická a molekulárně genetická vyšetření, která nelze spolehlivě provést z formalinem fixované tkáně.)
