Pacient odmítající léčbu (VZMP, learning outcomes)

1. Vymezte odmítnutí léčby a odlište je od jiných projevů vůle a od neuskutečnění léčebného plánu

Student

vymezí odmítnutí léčby jako aktuální projev vůle pacienta nepřijmout konkrétní navrhovanou péči nebo nepokračovat v již zahájené péči;
určí předmět a rozsah odmítnutí a rozliší odmítnutí celé léčby, její části, konkrétního způsobu provedení nebo pokračování léčby;
odliší odmítnutí léčby od odvolání dříve uděleného souhlasu, dříve vysloveného přání a žádosti o ukončení nebo omezení péče;
odliší skutečné odmítnutí od nerozhodnosti, žádosti o čas, nedorozumění, obavy z výkonu nebo nesouhlasu s jednotlivým doporučením;
odliší odmítnutí od nedostatečné adherence, praktické nemožnosti léčbu dodržovat a neúmyslného neuskutečnění léčebného plánu;
vysvětlí, že odmítnutí konkrétní části péče samo o sobě neznamená odmítnutí veškeré další odborně indikované péče.

Minimální úroveň

Student na jednoduchém klinickém případu správně rozpozná odmítnutí léčby, vymezí jeho předmět a rozsah a odliší je od odvolání souhlasu, dříve vysloveného přání, nerozhodnosti a nedostatečné adherence.

2. Posuďte etickou a právní relevanci odmítnutí a podmínky informovaného nesouhlasu

EXP COM SCH PRO 7.3 7.5

Student

vysvětlí odmítnutí léčby jako projev autonomie pacienta a odliší respekt k autonomii od pouhého administrativního potvrzení nesouhlasu;
určí, zda se odmítnutí vztahuje ke konkrétně vymezené a pacientovi srozumitelně navržené péči;
posoudí, zda pacient obdržel informace podstatné pro odmítnutí, zejména o účelu péče, přínosech, závažných rizicích, alternativách a důsledcích neposkytnutí péče;
posoudí, zda pacient podstatným informacím porozuměl a zda jeho rozhodnutí není založeno na napravitelném omylu nebo nedorozumění;
rozpozná nepřípustný nátlak, manipulaci, zastrašování, závislost na jiné osobě nebo střet zájmů, které mohou zpochybnit dobrovolnost odmítnutí;
odůvodní, zda je odmítnutí dostatečně informované, určité, dobrovolné a aktuální, nebo zda je před jeho respektováním nutné odstranit zjištěnou vadu.

Minimální úroveň

Student na modelovém případu posoudí, zda odmítnutí představuje informované, určité, dobrovolné a aktuální rozhodnutí, pojmenuje případnou vadu a určí, zda je nutné ji nejprve napravit.

3. Určete, kdy o odmítnutí rozhoduje pacient a kdy se uplatňuje podporované nebo zástupné rozhodování

EXP COM ADV PRO 1.4 2.d 7.3 8.2

Student

vychází ze zásady, že pacient s odpovídající rozhodovací schopností může odmítnout i péči, jejíž neposkytnutí může vést k závažnému poškození zdraví nebo smrti;
vysvětlí, že rozhodovací schopnost se vztahuje ke konkrétnímu odmítnutí, jeho složitosti a předvídatelným důsledkům a může se v čase měnit;
neodvozuje nedostatek rozhodovací schopnosti pouze z diagnózy, věku, zdravotního postižení, právního postavení nebo z nesouhlasu pacienta s doporučením;
rozliší komunikační bariéru od omezené rozhodovací schopnosti a upřednostní podporu rozhodování před jeho nahrazením;
určí postavení nezletilého pacienta, zákonného zástupce, opatrovníka a dalších osob oprávněných rozhodovat a zachová zapojení pacienta v nejvyšší možné míře;
zohlední dříve projevenou vůli, hodnoty a nejlepší zájem pacienta a rozpozná překročení oprávnění nebo střet zájmů osoby rozhodující za pacienta.

Minimální úroveň

Student na případech dospělého pacienta, nezletilého pacienta a pacienta s omezenou rozhodovací schopností správně určí, kdo je oprávněn odmítnutí učinit, a odůvodní podporované nebo zástupné rozhodování.

4. Odůvodněte, kdy musí být odmítnutí respektováno a kdy lze postupovat bez souhlasu nebo proti projevené vůli

EXP COL LEA PRO 6.9 7.3 8.3

Student

odůvodní, že závažnost stavu ani nesouhlas zdravotníka samy o sobě neopravňují k překonání odmítnutí pacienta schopného rozhodovat;
rozliší autonomní odmítnutí od situace, kdy pacient svou vůli nemůže projevit, kdy jeho rozhodovací schopnost chybí nebo kdy odmítnutí učinila neoprávněná osoba;
rozliší plánovanou, akutní a neodkladnou situaci a posoudí, zda je možné rozhodnutí ověřit, podpořit nebo výkon bezpečně odložit;
určí význam dříve vysloveného přání, jiné známé vůle pacienta a rozhodnutí oprávněné osoby při nemožnosti získat aktuální rozhodnutí pacienta;
posoudí zvláštní situace, v nichž právní pravidla dovolují nebo ukládají poskytnutí péče bez souhlasu, a použije zásadu nezbytnosti a proporcionality;
rozpozná konflikt vyžadující druhý odborný názor, etickou nebo právní konzultaci a transparentně odůvodní zvolený postup.

Minimální úroveň

Student na modelových situacích rozhodne, kdy musí být odmítnutí respektováno a kdy lze výjimečně poskytnout péči bez souhlasu nebo proti projevené vůli, a postup odůvodní rozhodovací schopností, právním oprávněním, nezbytností a proporcionalitou.

5. Posuďte profesní odpovědnost zdravotnického pracovníka po odmítnutí léčby

EXP SCH PRO 5.1 7.10

Student

vysvětlí, že respektování autonomního odmítnutí léčby neukončuje profesní odpovědnost zdravotnického pracovníka;
rozliší odpovědnost za odbornou indikaci, doporučení léčby a respektování autonomního rozhodnutí pacienta;
vysvětlí, které profesní povinnosti přetrvávají i po odmítnutí navržené léčby, zejména povinnost poskytovat neodmítnutou péči, zmírňovat utrpení a chránit bezpečí pacienta;
posoudí etické konflikty mezi autonomií pacienta, beneficencí, nonmaleficencí a spravedlivým využíváním zdravotních zdrojů;
odůvodní, proč odmítnutí jedné části léčby neznamená odmítnutí veškeré zdravotní péče;
vysvětlí, kdy je vhodné vyžádat si druhý odborný názor nebo etickou či právní konzultaci.

Minimální úroveň

Student na modelovém případu vysvětlí profesní odpovědnost zdravotnického pracovníka po odmítnutí léčby a odůvodní přetrvávající povinnosti z etického, právního a odborného hlediska.

Související SSP

O7.10 – Informovaný souhlas k zákroku: etický a právní význam souhlasu, jeho platnost, forma, rozhodování za pacienta a limity autonomie;
O7.13 – Pacient s odlišným kulturním zázemím nebo migrační zkušeností: jazykové a kulturní bariéry a profesionální tlumočení;
O7.15 – Slabá adherence k léčbě: odlišení autonomního odmítnutí od obtíží s dlouhodobým dodržováním léčebného plánu;
O7.18 – Žádost o nepotřebné vyšetření nebo léčbu: odborná indikace, hranice autonomie a profesní odpovědnost;
O7.24 – Zranitelný pacient: podpora autonomie, ochrana bezpečnosti a rozpoznání nátlaku nebo závislosti;
dle konkrétní situace také SSP zaměřené na nezletilého pacienta, dříve vyslovené přání, neodkladnou péči, rozhodování na konci života a paliativní péči.

Návaznost na výuku

Propedeutika a komunikace: objasnění rozsahu a důvodů odmítnutí, ověření porozumění, práce s obavami a konflikt bez nátlaku.
Medicínské právo, bioetika a profesionalita: informovaný nesouhlas, autonomie, dobrovolnost, rozhodovací schopnost, zastoupení a zákonné výjimky.
Všeobecné praktické lékařství a interna: odmítnutí diagnostiky nebo léčby u akutních a chronických onemocnění, alternativy a plán sledování.
Urgentní a intenzivní medicína: odmítnutí život zachraňující péče, naléhavost, známá vůle pacienta a postup bez souhlasu.
Chirurgické a intervenční obory: odmítnutí výkonu, transfuze nebo hospitalizace a vymezení další přijatelné péče.
Pediatrie, psychiatrie, neurologie a geriatrie: názor nezletilého, proměnlivá rozhodovací schopnost a podporované či zástupné rozhodování.
Paliativní, následná a dlouhodobá péče: odmítnutí zatěžující nebo život prodlužující léčby, cíle péče a symptomatické alternativy.

Doporučené výukové a hodnoticí metody

Kazuistiky, strukturovaná eticko-právní analýza, simulovaný rozhovor nebo OSCE, porovnání autonomního odmítnutí s nedorozuměním a nedostatečnou adherencí, rozbor konfliktu u nezletilého nebo pacienta bez rozhodovací schopnosti a tvorba záznamu o odmítnutí a bezpečném dalším postupu.

Zařazení v PROFILES 2023 O7.11 – Patient refusing treatment.