Žádost o informovaný souhlas pro zákrok (VZMP, learning outcomes)

O7.10

1. Vysvětlete etický a právní význam informovaného souhlasu a odlište jej od jiných projevů vůle pacienta

EXP COM SCH PRO 4.3 5.2 7.3

Student

vymezí informovaný souhlas jako průběžný proces poskytování relevantních informací, jejich porozumění a svobodného rozhodování pacienta;
vysvětlí vztah informovaného souhlasu k principům beneficence, nonmaleficence, spravedlnosti a profesní odpovědnosti;
vysvětlí jeho význam pro ochranu autonomie, důstojnosti a tělesné i duševní integrity pacienta;
odliší souhlas jako právní oprávnění k zákroku od pouhého podpisu formuláře nebo administrativního záznamu;
odliší informovaný souhlas od žádosti o zdravotní službu, dříve vysloveného přání,souhlasu s hospitalizací, souhlasu se sdělováním informací a určení osob oprávněných k informacím;
vysvětlí, že souhlas se vztahuje ke konkrétnímu zákroku a nelze jej automaticky rozšířit na jiný nebo podstatně změněný postup.

Minimální úroveň: Student vysvětlí, že informovaný souhlas je proces chránící autonomii a integritu pacienta, a na jednoduchém případu jej správně odliší od jiných projevů vůle pacienta.

2. Posuďte platnost a formu informovaného souhlasu a rozpoznejte okolnosti ovlivňující jeho platnost

EXP COM SCH PRO 4.3 5.2 7.5 8.4

Student

posoudí splnění všech základních podmínek platného souhlasu, zejména dostatečné informovanosti, porozumění, rozhodovací schopnosti, svobodnosti, určitosti, předchozího udělení a trvání souhlasu;
určí informace podstatné pro rozhodnutí pacienta, zejména účel a povahu zákroku, očekávaný přínos, podstatná rizika, dostupné alternativy a důsledky provedení i neprovedení zákroku;
rozliší ústní, písemný a jiným nepochybným způsobem projevený souhlas a určí situace, ve kterých je písemná forma vyžadována;
vysvětlí, že písemná forma ani podpis pacienta samy o sobě nenahrazují řádné poučení, porozumění a svobodné rozhodnutí;
rozpozná nedostatečné poučení, neporozumění, omyl, nátlak, manipulaci, nepřiměřenou časovou tíseň nebo střet zájmů jako možné vady souhlasu;
navrhne přiměřený způsob odstranění vady, například nové poučení, úpravu komunikace, poskytnutí času, odstranění nátlaku nebo nové rozhodnutí pacienta.

Minimální úroveň: Student na klinickém případu posoudí splnění všech základních podmínek platného souhlasu, určí odpovídající formu, rozpozná případnou vadu a navrhne bezpečný způsob její nápravy.

3. Určete, kdy o zákroku rozhoduje pacient a kdy se uplatňuje podporované nebo zástupné rozhodování

EXP COM ADV PRO 1.4 2.d 7.3 8.2

Student

vychází ze zásady, že o přijetí nebo odmítnutí zákroku primárně rozhoduje pacient schopný učinit dané rozhodnutí;
vysvětlí, že rozhodovací schopnost se posuzuje ve vztahu ke konkrétnímu rozhodnutí a může se měnit v čase;
rozliší komunikační bariéru od omezené rozhodovací schopnosti a před přechodem k zastoupení využije přiměřenou podporu komunikace;
rozliší podporované rozhodování od zástupného rozhodování a zachová zapojení pacienta v nejvyšší možné míře;
určí postavení nezletilého pacienta, zákonného zástupce, opatrovníka a dalších osob oprávněných rozhodovat za pacienta;
zohlední současnou i dříve projevenou vůli pacienta, jeho hodnoty a nejlepší zájem a rozpozná střet zájmů nebo překročení oprávnění zástupce.

Minimální úroveň: Student na případech dospělého pacienta, nezletilého pacienta a pacienta s omezenou rozhodovací schopností správně určí, kdo je oprávněn rozhodovat, a odůvodní použití podpory nebo zastoupení.

4. Odůvodněte postup, nelze-li informovaný souhlas získat obvyklým způsobem

EXP COM COL LEA PRO 6.3 6.9 7.3 83 8.4

Student

zjistí důvod, proč nelze souhlas získat, zejména bezvědomí, akutní poruchu rozhodovací schopnosti, komunikační překážku, časovou tíseň nebo nedostupnost oprávněné osoby;
rozliší plánovanou, akutní a neodkladnou péči a posoudí, zda lze výkon bezpečně odložit;
určí, zda je třeba upravit komunikaci, vyčkat na obnovení rozhodovací schopnosti, zapojit oprávněnou osobu nebo jednat bezodkladně;
zohlední dříve vyslovené přání, jinou známou vůli pacienta a dostupné informace o jeho hodnotách a preferencích;
odůvodní péči bez souhlasu naléhavostí, nezbytností a proporcionalitou a omezí ji na rozsah potřebný k odvrácení závažného ohrožení;
dokumentuje důvod nemožnosti získat souhlas, zjišťování vůle, zapojení dalších osob a odůvodnění zvoleného postupu.

Minimální úroveň: Student na modelových situacích rozliší, kdy je nutné souhlas získat po úpravě podmínek, kdy rozhoduje oprávněná osoba a kdy lze poskytnout nezbytnou péči bez souhlasu; postup věcně odůvodní a zdokumentuje.

5. Posuďte limity autonomie pacienta ve vztahu k odborné indikaci a profesní odpovědnosti

EXP COM LEA SCH PRO 5.1 7.3 7.10 8.3

Student

odliší odborné rozhodnutí o indikaci zákroku od rozhodnutí pacienta, zda indikovaný zákrok přijme nebo odmítne;
vysvětlí, že autonomie pacienta zakládá právo přijmout nebo odmítnout navrhovaný zákrok, nikoli nárok na jakýkoli požadovaný výkon;
vysvětlí, že souhlas pacienta nenahrazuje odbornou indikaci a neopravňuje k provedení neindikovaného, neúčelného, nepřiměřeně rizikového nebo odborně nepřijatelného zákroku;
rozpozná požadavek na zbytečné, marné nebo málo přínosné vyšetření či léčbu a odůvodní jejich neprovedení;
vysvětlí, že souhlas pacienta nezbavuje zdravotnického pracovníka odpovědnosti za doporučení, volbu a odborně správné provedení zákroku;
odůvodní postup při odmítnutí indikované péče nebo požadavku na odborně nepřijatelný výkon a určí potřebu dokumentace, druhého názoru nebo etické či právní konzultace.

Minimální úroveň: Student na klinickém případu správně rozliší rozhodnutí o odborné indikaci od rozhodnutí pacienta o přijetí zákroku, vysvětlí limity autonomie a odůvodní postup při odmítnutí péče nebo požadavku na neindikovaný či málo přínosný výkon.

Související SSP

O7.11 – Pacient odmítající léčbu: odmítnutí zákroku, odvolání souhlasu a další postup při respektování autonomie pacienta.
O7.12 – Dříve vyslovené přání: použití dříve vyjádřené vůle, nelze-li získat aktuální rozhodnutí pacienta.
O7.13 – Pacient s odlišným kulturním zázemím nebo migrační zkušeností: jazykové a kulturní bariéry, profesionální tlumočení a svobodnost rozhodnutí.
O7.16 – Rozhodování na konci života: cíle péče, odmítnutí či omezení léčby a vztah autonomie k odborné odpovědnosti.
O7.24 – Zranitelný pacient: rozhodovací schopnost, podporované rozhodování, ochrana autonomie a přiměřené zapojení dalších osob.
Podle konkrétního případu také SSP zaměřené na nezletilého pacienta, poruchu vědomí, kognitivní poruchu a neodkladnou péči.

Návaznost na výuku

Propedeutika a komunikace: strukturované poučení, ověření porozumění, práce s otázkami, nejistotou a časem potřebným k rozhodnutí.
Medicínské právo, bioetika a profesionalita: autonomie, integrita, podmínky platného souhlasu, rozhodovací schopnost, zastoupení, péče bez souhlasu, dokumentace a odborná odpovědnost.
Chirurgické, intervenční a diagnostické obory: souhlas před výkonem, změna rozsahu výkonu, specifická rizika, alternativy a nové poučení při změně klinické situace.
Urgentní medicína a intenzivní péče: souhlas v časové tísni, odlišení akutní a neodkladné péče a postup, nelze-li vůli pacienta zjistit.
Pediatrie, psychiatrie, neurologie a geriatrie: vývojově přiměřené informace, rozhodovací schopnost, podporované či zástupné rozhodování a zapojení oprávněných osob.
Primární, dlouhodobá a paliativní péče: průběžný souhlas, změny rozhodnutí, dříve vyslovená vůle a kontinuita komunikace a dokumentace.

Doporučené výukové a hodnoticí metody

modelové kazuistiky zaměřené na posouzení platnosti souhlasu a eticko-právní odůvodnění postupu;
simulovaný rozhovor nebo OSCE zahrnující poučení, ověření porozumění a svobodnosti rozhodnutí;
srovnání postupu u dospělého pacienta, nezletilého a pacienta s omezenou rozhodovací schopností;
řešení situací péče bez souhlasu, konfliktu mezi pacientem, zástupcem a zdravotnickým pracovníkem a změny rozsahu výkonu;
strukturovaná reflexe etického dilematu s explicitním rozlišením autonomie, beneficence, nonmaleficence, spravedlnosti a odborné odpovědnosti.

Zařazení v PROFILES 2023: O7.10 – request for informed consent for a procedure