Žloutenka (interna, learning outcomes)

Žloutenka (příčiny)

Mechanismus

Student vysvětlí mechanismus vzniku premikrozomální a postmikrozomální hyperbilirubinémie propojením metabolismu bilirubinu s laboratorním nálezem u pacienta s ikterem.

Obsah

vznik bilirubinu z hemu; transport nekonjugovaného bilirubinu s albuminem; hepatální uptake; konjugace prostřednictvím UGT1A1; biliární exkrece konjugovaného bilirubinu; střevní metabolismus; vztah konjugace k rozpustnosti bilirubinu a jeho přítomnosti v moči; mechanismy zvýšené produkce, sníženého vychytávání, poruchy konjugace a poruchy biliární sekrece.

Minimální standard:

student vysvětlí rozdíl mezi konjugovaným a nekonjugovaným bilirubinem a přiřadí poruchu konkrétního kroku metabolismu k očekávanému typu hyperbilirubinémie.

Klasifikace

Student klasifikuje hyperbilirubinémii jako premikrozomální, postmikrozomální nebo smíšenou a propojí tento mechanismus s odpovídajícími prehepatálními, intrahepatálními nebo posthepatálními příčinami.

Obsah

Premikrosomální:

zvýšená produkce bilirubinu – zejména hemolýza;
snížené vychytávání;
snížená konjugace – zejména Gilbertův syndrom, raritně vzácné vrozené syndromy;
získané poruchy v rámci difuzního jaterního poškození.

Postmikrosomální:

porucha biliární sekrece;
intrahepatální cholestáza;
extrahepatální biliární obstrukce;
hereditární poruchy transportu konjugovaného bilirubinu.

Smíšené mechanismy:

difuzní hepatocelulární poškození;
některá léková poškození;
sepse;
pooperační stavy.

Minimální standard:

Student správně zařadí běžné klinické situace podle mechanismu a dokáže své zařazení patofyziologicky zdůvodnit.

Klinický obraz

Student charakterizuje klinický obraz pacienta s ikterem, umí posoudit anamnestické a fyzikální nálezy důležité pro diferenciální diagnostiku a využije je k předběžnému odhadu pravděpodobné etiologie a naléhavosti stavu.

Obsah

Manifestace ikteru: subikterus/ikterus sklér, ikterus sliznic a kůže - klinicky zjevný ikterus.
Charakter a dynamika obtíží: akutní vs pozvolný vznik, intermitentní vs progredující průběh, vztah k infekci, hladovění nebo dehydrataci.
Anamnestické údaje důležité pro etiologii: bolest v pravém podžebří/kolikovitá bolest, horečka či zimnice, pruritus, tmavá moč, světlá až acholická stolice, nechutenství, nauzea, úbytek hmotnosti, léková a toxikologická anamnéza, abúzus alkoholu, transfuze/operace a odpovídající infekční či cestovatelská anamnéza. Těhotenství. Věk.
Fyzikální nález: splenomegalie; hepatomegalie; známky anémie; známky chronického jaterního onemocnění, projevy cirhózy/portální hypertenze; známky systémové infekce.
Red flags: porucha vědomí/encefalopatie, krvácivé projevy, oběhová nestabilita, známky sepse nebo rychlá klinická deteriorace.

Minimální standard:

Student: rozpozná ikterus/subikterus; cíleně získá a interpretuje nejdůležitější anamnestické údaje; klinicky odliší alespoň základní fenotypy:

izolovaný intermitentní subikterus → Gilbertův syndrom;
ikterus + anémie/splenomegalie → hemolýza;
ikterus + tmavá moč + světlá stolice + pruritus → cholestatický mechanismus;
ikterus provázený kolikovitými bolestmi → výraznější podezření na biliární etiologii;
bezbolestný ikterus + váhový úbytek → nutnost vyloučit maligní obstrukci;
rozpozná klinický obraz potenciálně urgentního stavu.

Interpretace laboratorních, zobrazovacích a dalších pomocných vyšetření

Student analyzuje a interpretuje výsledky laboratorních, zobrazovacích a dalších pomocných vyšetření u pacienta s ikterem a vysvětlí, jak podporují stanovení mechanismu vzniku ikteru.

Obsah

Bilirubin: celkový bilirubin; konjugovaný a nekonjugovaný bilirubin; bilirubin/urobilininogen v moči.
Základní jaterní biochemie: AST, ALT; ALP, GGT; hepatocelulární × cholestatický × smíšený laboratorní obraz; parametry jaterní syntetické funkce .
Hemolytický obraz: krevní obraz; retikulocyty; LDH; haptoglobin; případně Coombsův test.
Zobrazovací vyšetření: ultrasonografie jater, žlučníku a žlučových cest; význam dilatace žlučových cest; morfologické známky biliární obstrukce; CT, MR/MRCP/endosonografie/ERCP podle kontextu; orientace v tom, co může zobrazovací vyšetření prokázat a co nikoli.
Další pomocná vyšetření podle kontextu: serologie virových hepatitid, mikrobiologie; imunologie (autoimunita); genetické vyšetření; morfologické/histologické vyšetření - jaterní biopsie.

Minimální standard:

Student bezpečně určí typ hyperbilirubinémie; rozpozná hepatocelulární versus cholestatický laboratorní nález; identifikuje laboratorní nálezy podporující hemolýzu; interpretuje základní UZ nález z hlediska přítomnosti či nepřítomnosti biliární obstrukce; integruje klinické, laboratorní a zobrazovací údaje namísto izolované interpretace jednotlivých hodnot (Například musí být schopen formulovat: „Konjugovaná hyperbilirubinémie, dominantní cholestatický laboratorní obraz a dilatace žlučových cest podporují přítomnost extrahepatální biliární obstrukce.“)

Diferenciální diagnóza

Student vytvoří a podle klinické pravděpodobnosti seřadí diferenciální diagnózu pacienta s ikterem; zohlední běžné příčiny a rozpozná situace, ve kterých je nutné zvažovat méně časté nebo vzácné etiologie.

Obsah - hierarchie diagnóz

Vysoká priorita - bezpečná klinická znalost: student má aktivně rozpoznávat a řešit Gilbertův syndrom; hemolýzu; hepatocelulární jaterní lézi; intrahepatální cholestázu; extrahepatální biliární obstrukci.

Střední priorita – kontextově významné jednotky: Student má správně zařadit a podle kontextu zvažovat: polékové poškození jater; sepsi; pooperační hyperbilirubinémii; alkoholovou a infekční hepatitidu/cholestázu; cholestatická jaterní onemocnění; maligní obstrukci.

Nízká priorita – raritní jednotky: Student má vědět, kdy má být raritní diagnóza (hereditární porucha) zvažována.

Minimální standard:

Student vytvoří relevantní, nikoli nekriticky širokou diferenciální diagnózu; seřadí diagnózy podle pravděpodobnosti; pro hlavní alternativy uvede podpůrné a nesouhlasné nálezy; dává běžným diagnózám adekvátně vyšší prioritu než raritním.

Volba dalšího diagnostického postupu

Student zvolí a zdůvodnípřípadná další laboratorní, zobrazovací nebo jiné cílené vyšetření u pacienta s ikterem a průběžně aktualizuje pracovní diferenciální diagnózu podle nově získaných výsledků.

Obsah: Sekvence vyšetření podle pracovní hypotézy; racionalita prvního diagnostického kroku; indikace UZ; indikace navazujícího zobrazení; cílené hematologické, infekční, imunologické, genetické či jiné testy; změna diagnostické hypotézy podle nových výsledků.

Minimální standard:

Student volí vyšetření podle mechanismu a klinické pravděpodobnosti; u každého vyšetření vysvětlí, jakou diagnostickou otázku má zodpovědět; po novém nálezu aktualizuje diferenciální diagnózu; u typického Gilbertova syndromu nenavrhuje nepřiměřeně extenzivní došetřování; při známkách obstrukce volí odpovídající neinvazivní zobrazovací postup.

Návrh léčebného postupu

Student navrhne a zdůvodní základní léčebný postup u pacienta s ikterem podle pravděpodobné etiologie, závažnosti stavu a přítomnosti komplikací a rozpozná situace vyžadující urgentní intervenci nebo mezioborovou péči.

Obsah - rozlišení několika základních léčebných principů: Bez specifické léčby / edukace a observace' u benigních stavů, typicky u Gilbertova syndromu.; Léčba základní příčiny u hemolýzy, hepatocelulárního poškození či infekční etiologie;; Odstranění vyvolávající noxy, např. vysazení suspektního hepatotoxického léčiva;; Řešení biliární obstrukce endoskopickým, intervenčním nebo chirurgickým postupem podle etiologie a klinického kontextu;; Antimikrobiální a urgentní léčba při infekci žlučových cest/sepsi;; Podpůrná léčba u akutního jaterního selhání nebo jiné těžké jaterní dysfunkce;; Specifické mezioborové řešení v pediatrii, hematologii, chirurgii, onkologii, intenzivní péči či porodnictví dle kontextu.

Minimální standard:

Student u běžné klinické situace s ikterem správně určí, zda pacient vyžaduje pouze observaci a léčbu základní příčiny, specifickou etiologickou léčbu, odstranění obstrukce, antimikrobiální terapii nebo urgentní eskalaci péče, a svůj návrh stručně zdůvodní.