Křeče (gynekologie, learning outcomes)

 219

Křeče

1) POPIS SITUACE

Těhotná žena, rodička nebo žena v šestinedělí je přijata s nově vzniklými křečemi nebo poruchou vědomí.

V porodnictví je nutné považovat křeče primárně za eklampsii, dokud není prokázána jiná příčina. [2,5]. Eklampsie se nejčastěji objevuje do 48 hodin po porodu, přičemž nejvyšší riziko představuje do prvního týdne po porodu [5,6].

Jedná se o akutní život ohrožující stav, který vyžaduje okamžitý, strukturovaný postup a týmovou spolupráci.

2) KLINICKÁ PRIORITA (TRIAGE)

Vždy urgentní stav.

Lékař postupuje paralelně

• dle ABCDE,
• se zohledněním porodnických specifik (gestační stáří, stav plodu)
• s včasnou eskalací péče dle klinického stavu.

Red flags

• přetrvávající nebo opakované křeče
• porucha vědomí, respirační insuficience, aspirace
• fokální neurologický deficit (suspekce CMP)
• těžká hypertenze, plicní edém, oligurie/anurie
• křeče refrakterní na terapii [2]

3) DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA

Porodnické příčiny

• eklampsie (včetně atypické – může chybět výrazná hypertenze či proteinurie) [2,5]
• cévní mozková příhoda / intracerebrální krvácení
• hypertenzní encefalopatie
• cerebrální venózní trombóza

Nezávislé na graviditě

• epilepsie
• metabolické poruchy
• intoxikace
• infekce CNS
• trauma

4) MANAGEMENT

Bezpečí a ABCDE

• poloha na levém boku, ochrana před poraněním
• oxygenace, monitorace vitálních funkcí
• zajištění žilního vstupu, odběry

Zastavení křečí

• MgSO₄ jako lék první volby, doporučeno 4–6 g i.v., následně kontinuální infuze 1–2 g/h, pokračování obvykle 24 hodin po porodu [2]. Při recidivě záchvatu možnost dalšího bolusu 2–4 g i.v. [2]
• Dle doporučení NICE diazepam, fenytoin ani jiná antikonvulziva nemají být alternativou k MgSO₄ u eklampsie [3]. Dle ACOG je MgSO₄ účinnější než fenytoin či diazepam [2].

Dýchací cesty a oběh

• prevence aspirace, dle stavu zajištění dýchacích cest (ARO)
• léčba těžké hypertenze dle lokálních protokolů [2,3]
• opatrná tekutinová strategie (riziko plicního edému) [2]

Porodnické rozhodnutí

• po stabilizaci matky obvykle indikace k ukončení těhotenství
• způsob a načasování dle stavu matky, plodu a porodnické situace [2,3]

5) VYŠETŘENÍ

• laboratorní vyšetření krve a moči typická pro preeklampsii
• CT/MRI mozku při atypickém průběhu, fokálním deficitu nebo refrakterních křečích [2]

6) MONITORING A BEZPEČNOST MgSO₄

• sledování dechové frekvence, saturace, diurézy a vědomí
• klinická kontrola známek toxicity (reflexy, respirace, diuréza) [2]
• při podezření na toxicitu přerušení infuze a eskalace péče

LEARNING OUTCOMES

1. Jak rozpoznáte eklampsii u ženy s křečemi v graviditě nebo šestinedělí?

Student:

• považuje křeče v tomto období primárně za eklampsii,
• chápe typický i opožděný výskyt po porodu
• uvědomuje si možnost atypické eklampsie. [2,5,6]

2. Jaký je první postup u těhotné ženy s křečemi?

Student:

• zahajuje postup dle ABCDE,
• zajistí bezpečí pacientky a základní monitoraci,
• indikuje eskalaci péče dle klinického stavu. [2]

3. Jaký lék je první volby u eklampsie a kdy léčbu eskalujete?

Student:

• zahájí léčbu MgSO₄,
• ví, kdy podat další bolus,
• chápe, že jiná antikonvulziva nejsou adekvátní alternativou. [2–4]

4. Kdy je nutné myslet na jinou příčinu křečí než eklampsii?

Student:

• rozpozná atypický průběh nebo fokální neurologický deficit,
• indikuje další vyšetření včetně zobrazovacího vyšetření. [2]

5. Jaký je další porodnický postup po stabilizaci matky?

Student:

• chápe indikaci k ukončení těhotenství po stabilizaci matky,
• podílí se na rozhodnutí o načasování a způsobu porodu,
• komunikuje plán v multidisciplinárním týmu. [2,3]
• indikuje další vyšetření včetně zobrazovacího vyšetření

REFERENCE:

1. Michaud P-A, Jucker-Kupper P, and members of the Profiles working group. PROFILES: Principal Relevant Objectives and Framework for Integrated Learning and Education in Switzerland. Bern: Joint Commission of the Swiss Medical Schools; 2017.

2. American College of Obstetricians and Gynecologists. Gestational Hypertension and Preeclampsia. ACOG Practice Bulletin No. 222. Obstet Gynecol. 2020;135(6):e237–e260.

3. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Hypertension in pregnancy: diagnosis and management (NG133). London: NICE; last updated/reviewed 2023.

4. World Health Organization. WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. Geneva: WHO; 2011.

5. Hauspurg A, Jeyabalan A, et al. Postpartum preeclampsia or eclampsia: defining its place and management among the hypertensive disorders of pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2022;226(2S):S1211–S1221.

6. Mayo Clinic. Postpartum preeclampsia – Symptoms & causes.