Vyšetření krevních plynů a acidobazické rovnováhy (pediatrie, learning outcomes)

1. Definuj pojem acidobazická rovnováha:

Soubor procesů, které vedou ke vzniku a zániku kyselin a zásad ve vnitřním prostředí (kyselina je schopna uvolnit v plazmě H+, tím zvyšovat jeho koncentraci a tudíž i snižovat pH, zásady jsou látky schopné H+ vyvázat a tím snižovat jejich koncentraci a zvyšovat pH).
Princip elektroneutrality = součet kationtů se musí rovnat součtu aniontů. Tato rovnováha je základem pro posouzení ABR
Cílem je udržování hodnot pH v rozmezí fyziologických hodnot

2. Vysvětli základní principy acidobazické rovnováhy

Fyziologické pH, hlavní pufrovací systémy (HCO₃⁻, Hb, fosfátové, proteiny)
Regulace – plíce (minuty), ledviny (hodiny–dny)
Princip Henderson-Hasselbalchovy rovnice:
- pH = pK + log ([sůl] / [kyselina]) → pH = pKa + log (HCO3-/pCO2)
- pKa = disociační konstanta konjugované kyselinu pufru
- čím vyšší je pCO2, tím nižší je pH (dle rovnice), naopak čím vyšší je HCO3-, tím vyšší je pH

Fyziologické hodnoty krevních plynů:

Parametr	Normální hodnota	Co vyjadřuje
pH	7,36–7,44	míra acidózy/alkalózy
pCO₂	4,7–6,0 kPa (35–45 mmHg)	respirační složka
pO₂	10–13,3 kPa (75–100 mmHg)	oxygenace
HCO₃⁻	22–26 mmol/l	metabolická složka
BE (base excess)	–2 až +2 mmol/l	odchylka metabolické složky
SID (strong ion diference)	+40 mEq/l	určuje směr změny pH, předpokládá vliv na změnu BE
AG (anion gap), ev. korigovaný AG = zohledňuje hladinu Alb a	12 +-4 mmol/l	Hodnota neměřitelných aniontů, slouží k rozlišení typů mtb acidózy

3. Popiš, jakým způsobem se vyšetřuje ABR v pediatrii, jaká jsou specifika odběru

Arteriální krev	nejpřesnější pro ABR, krevní plyny (invazivní)
Kapilární krev	pediatrie (novorozenci, kojenci) - z paty/prstu, nahřátá kůže - arterializovaná krev
Venózní krev	orientačně, ne pro přesnou ABR pCO₂ ↑, pO₂ ↓ oproti arteriální

Jaké faktory mohou ovlivnit výsledek?

zbytkový vzduch ve stříkačce, zpoždění při analýze → změna pCO₂/pO₂; chybná identifikace arteriální vs. venózní krve
CAVE: hyperventilace ze stresu, odběrová technika (hyperkalemie, hyperlaktacidemie)

4. Vyjmenuj indikace k provedení vyšetření ABR

Poruchy oxygenace, ventilace a respirace (např. astma bronchiale, těžká plicní onemocnění, srdeční onemocnění)
Poruchy vnitřního prostředí (u onemocnění ledvin a jater, intoxikací, při intenzivní infuzní léčbě, u sepse..)

5. Rozděl poruchy ABR, uveď typický nález a příklad

METABOLICKÁ ACIDÓZA

pokles bikarbonátů (HCO₃⁻)
Příčiny:
1. Hromadění kyselých aniontů (↑ AG) - → anionty „vytlačí“ bikarbonát
  1. Laktátová acidóza - laktátový anion:
    1. ↑ při tkáňové hypoxii (šok, sepse)
    2. i bez hypoxie – metformin, jaterní a renální selhání (porucha odbourávání laktátu)
  2. Ketoacidóza - β-hydroxybutyrát, acetoacetát
    1. DM 1. typu, hladovění, prolongovaná zátěž
  3. Renální acidóza (selhání ledvin) - retence sulfátů a fosfátů, které by se normálně vyloučily močí
  4. Intoxikace:
    1. metanol, etylenglykol
    2. ethanol – metabolizuje se na acetát, inhibuje odbourávání laktátu
    3. salicyláty (často kombinovaná porucha!)
2. Ztráty bikarbonátů (normální AG)
  1. GIT - pankreatická a duodenální šťáva jsou bohaté na HCO₃⁻ - průjmy, syndrom krátkého střeva → ↓ resorpce
3. Ledviny - renální tubulární acidóza, diuretická léčba
4. Diluční acidóza - rychlá infuzní léčba (NaCl 0,9 %), ↓ SID → hyperchloremická acidóza
Klinický obraz :
- Kussmaulovo dýchání → kompenzační hyperventilace
- bolesti hlavy, poruchy vidění, nauzea, zvracení, dezorientace až kóma
ASTRUP: pH ↓, pCO₂ ↓ (kompenzace – hyperventilace), aktuální HCO₃⁻ ↓, standardní HCO₃⁻ ↓, BE negativní
- anion gap
  - ↑: laktátová acidóza, ketoacidóza, selhání ledvin, intoxikace vs normální: ztráty HCO₃⁻

METABOLICKÁ ALKALÓZA

nadbytek bikarbonátu / ztráta kyselin
Příčiny:
1. Ztráty aniontů (hlavně Cl⁻)
  - hypochloremická alkalóza - zvracení – ztráta HCl, diuretika
2. Hypoproteinemická alkalóza - proteiny = polyanionty - jejich pokles → relativní ↑ HCO₃⁻
  1. nefrotický syndrom, jaterní selhání, malnutrice
3. Nadbytek mineralokortikoidů - hypernatremická alkalóza - hyperaldosteronismus - primární (adenom nadledvin), sekundární (jaterní selhání – snížená degradace aldosteronu), Cushingův syndrom
ASTRUP : pH ↑, pCO₂ normální nebo mírně ↑, hypoventilace je limitována rizikem hypoxie, aktuální HCO₃⁻ ↑, standardní HCO₃⁻ ↑, BE pozitivní

RESPIRAČNÍ ACIDÓZA

retence CO₂ (hypoventilace) - porucha dechové centra (infekce, intoxikace, úraz, krvácení), porucha svalové pumpy, nervosvalového přenosu, těžká obstrukce DC - cizí těleso, závažná epiglottida, astma bronchiale, anafylaxe, těžké difúzní postižení plic - ARDS, pneumotorax
ASTRUP: pH ↓, pCO₂ ↑, aktuální HCO₃⁻ ↑ nebo normální, standardní HCO₃⁻ normální / ↑ (při metabolické kompenzaci), BE normální / ↑

AKUTNÍ RESPIRAČNÍ ACIDÓZA

rychlý vzestup pCO₂, hyperkapnie + hypoxémie, často současně laktátová acidóza

Klinický obraz: dyspnoe, tachypnoe, neklid, porucha vědomí

CHRONICKÁ RESPIRAČNÍ ACIDÓZA

dlouhodobá hypoventilace
renální kompenzace
- ↑ retence HCO₃⁻
- ↑ vylučování Cl⁻
sekundární polycytémie (↑ Hb), CAVE pCO₂ > 8- 9 kPa → útlum dechového centra → dýchání řízeno hypoxií → pozor oxygenoterapii

RESPIRAČNÍ ALKALÓZA

hyperventilace → hypokapnie
ASTRUP: pH ↑, pCO₂ ↓, aktuální HCO₃⁻ ↓, standardní HCO₃⁻ normální / ↓, BE normální / negativní
Příčiny:
- centrální stimulace DC - strach, bolest, horečka, úraz hlavy, psychické poruchy
- periferní stimulace - plicní embolie, srdeční selhání
- jaterní selhání (hyperamonémie)
- sepse
- nevhodně nastavená UPV

KOMBINOVANÉ PORUCHY ABR

časté a zrádné

poruchy se mohou sčítat nebo maskovat
laboratorně mohou vycházet „normální“ hodnoty
léčba jedné složky může odkrýt druhou
ABR nikdy nehodnotíme izolovaně

Každá změna:

Na⁺, K⁺, Cl⁻, albuminu, funkce ledvin, jater, srdce → ovlivňuje ABR
Pokud poruchu klinicky očekáváme a v ABR ji „nevidíme“, jde v.s. o kombinovanou poruchu.

6. Popiš základní algoritmus interpretace ABR:

Algoritmus interpretace

1. pH – nízké/vysoké → acidóza / alkalóza

2. zhodnoť pCO₂ (respirační složka), zhodnoť HCO₃⁻ (metabolická složka), urči primární poruchu

3. zhodnoť kompenzaci (akutní vs chronická), je kompenzace adekvátní? Zvaž smíšenou poruchu, pokud ne

4. AG (anion gap) — zvýšený / normální (↑ laktátová acidóza, ketoacidóza, intoxikace metanolem, etylenglykolem, salicyláty, renální selhání ), zhodnoť vliv albuminu (pokles albuminu o 10 g/l indikuje vzestup BE o 3mM, SID (↓ → acidóza, např. hyperchloremie po fyziologickém roztoku; ↑ → alkalóza, např. ztráty Cl⁻ zvracením)

5. zhodnoť laktát (kdy bude zvýšený laktát?)

6. zhodnoť iontogram – Cl⁻, Na⁺, K⁺

7. zhodnoť nález v souvislosti s klinikou – šok? dehydratace? resp. selhání?

7. Vysvětli základní principy terapie poruchy acidobazické rovnováhy

korekce příčiny
specifická léčba (inzulin u diabetické ketoacidózy, antidota, dialýza)
tekutinová terapie
ventilační strategie (jak rychle můžeme korigovat hyperkapnii? – cave při rychlé korekci riziko cerebrální vazokonstrikce a zhoršení perfuze
kdy (ne)podávat bikarbonát (u dětí výjimečně, těžká acidóza s pH pod 6,9, život ohrožující hyperkalémie, intoxikace tricyklickými antidepresivy)

8. Uveď příklady běžných benigních poruch ABR a závažných urgentních stavů

Benigní / kompenzované nálezy - příklady

mírná acidóza z gastroenteritidy (pH 7,32, HCO₃⁻ 17)
respirační alkalóza při bolesti nebo strachu (pH 7,48, pCO₂ 3,5)
hyperventilace u febrilního dítěte
mírně zvýšený laktát po křeči nebo fyzické námaze
mírná metabolická acidóza u mírné dehydratace
Klinika většinou odpovídá laboratorním odchylkám, dítě je kompenzované.

Red flags / urgentní stavy

závažné hodnoty - pH hluboko mimo normu (pH < 7,1 nebo > 7,6)
Extrémní nebo selhávající kompenzace (pCO₂ > 8 kPa + únava → hrozící zástava dechu)
Laktátová acidóza se stoupajícím laktátem (laktát >5 + klinické známky šoku)
Smíšené poruchy (neodpovídají kompenzačním pravidlům) - typicky sepse, intoxikace
Intoxikace ohrožující kompenzaci: salicyláty → nejprve alkalóza, pak těžká acidóza; metanol / etylenglykol → hluboká AG acidóza; TCA → acidóza zvyšuje toxicitu → riziko arytmií
ABR „normální“, ale klinika závažná - maskovaná těžká laktátová acidóza → dítě hyperventiluje → vyčerpání rezerv, pH prudce klesne → šok

VesŠ, TukJ