Výtok z pochvy (gynekologie, learning outcomes)

Výtok z pochvy (příčiny)

Popis situace

Pacientka přichází s obtížemi charakteru výtoku z pochvy. Udává změnu množství, barvy, konzistence nebo zápachu výtoku, případně svědění, pálení, dysurii, dyspareunii nebo krvácení.

Výtok může být fyziologický i patologický. Fyziologický fluor bývá čirý až bělavý, bez výrazného zápachu, mění se během menstruačního cyklu a není provázen iritací.

Patologický fluor je nejčastěji způsoben infekcí, méně často atrofií, dermatózou, cizím tělesem nebo malignitou.

Cílem je odlišit běžné benigní příčiny od stavů vyžadujících urgentní nebo specializované dovyšetření.

Klinická priorita

Nejedná se obvykle o akutní život ohrožující stav, ale vyžaduje systematické zhodnocení.

Lékař současně: hodnotí celkový stav pacientky,; zjišťuje přítomnost bolesti, horečky nebo krvácení,; posuzuje možnost gravidity,; zvažuje infekční a neinfekční etiologii.; Situace vyžadující zvýšenou pozornost:; pánevní bolest nebo horečka,; suspekce na pánevní zánětlivé onemocnění,; gravidita,; krvavý nebo vodnatý výtok,; recidivující nebo těžké obtíže,; nově vzniklý fluor v postmenopauze,; neúspěch empirické léčby.

Klinický postup a rozhodování

Anamnéza

délka trvání potíží,

vztah k cyklu,

sexuální anamnéza a nový partner,

antikoncepce, gravidita,

antibiotika, diabetes, samoléčba,

hygienické návyky a vaginální výplachy.

Fyzikální vyšetření

inspekce vulvy,

vyšetření v zrcadlech,

charakter výtoku,

nález na cervixu,

bimanuální vyšetření dle potřeby.

Základní diagnostika

vaginální pH,

whiff test,

kultivace / PCR / dle klinické situace.

Diferenciální diagnostika

Lékař zvažuje zejména: bakteriální vaginózu,; vulvovaginální kandidózu,; trichomoniázu,; cervicitidu (chlamydie, gonokok),; aerobní vaginitidu,; hypoestrogenní atrofii,; iritační či alergickou reakci,; cizí těleso,; malignitu.

Management

Bakteriální vaginóza: ATB Entizol 250mg p.o. tbl. 2-0-2, poté laktobacily lok.

Kandidóza: lokální azoly crm., při recidivách Mycomax p.o. tbl. 150mg den 1,3 a 7 poté 1xtýdně

Trichomoniáza: ATB Entizol 250mg p.o. tbl. 2-0-2 + léčba partnera.

Cervicitida: cíleně, ATB Sumammed 500mg p.o. tbl. na 3 dny 1xd nebo Doxyhexal 100mg 1-0-1 i pro partnera na 10 dní Aerobní vaginitis: lokální aplikace 2% klindamycinu ve formě krému (5 g) na noc po dobu 14 dnů s následným podáním intravaginálního estradiolu (2× týdně) nebo estrogenových tablet (1× týdně) k podpoře změny poševního prostředí Atrofie postmenopauzální: Ovestin glob.vag. 0,5mg obden na noc

Součástí péče je: edukace,; omezení iritačních faktorů,; doporučení sexuální abstinence do zaléčení dle etiologie,ú; Popdora obnovy vaginální flóry, např. Gynocaps laktobacily; kontrola při přetrvávání obtíží.; Při recidivách je nutné přehodnotit diagnózu a rozšířit vyšetření.

Learning outcomes

Jak odlišíte fyziologický a patologický fluor?
Jak postupujete diagnosticky?
Jak rozlišíte hlavní etiologie?
Jak zvolíte léčbu?
Kdy eskalujete péči?
Jaké znáte i jiné kmeny než Candida albicans?