Prolaps dělohy, pokles pánevního dna

POPIS SITUACE

Pacientka ve věku 67 let přichází do gynekologické ambulance pro pocit „boule v pochvě“, který pozoruje několik let. Obtíže se zhoršují při delším stání, chůzi a při fyzické námaze. Udává tlak v podbřišku a pocit neúplného vyprázdnění močového měchýře. Občas musí při močení změnit polohu, aby se vymočila úplně. Dále popisuje občasný únik moči při zakašlání a pocit horšího vyprazdňování stolice.

Menopauza nastala v 52 letech, hormonální substituční terapii neužívá. Udává tři vaginální porody. V minulosti pracovala manuálně, nyní je v důchodu. Chronicky kašle. Sexuálně aktivní je nepravidelně. Obtíže jí způsobují stud a omezení v běžných aktivitách.

KLINICKÁ PRIORITA (TRIAGE)

Nejedná se o akutní život ohrožující situaci, ale stav vyžaduje systematické zhodnocení, posouzení závažnosti prolapsu a zhodnocení dopadu na kvalitu života pacientky.

Lékař

odebere cílenou anamnézu,
vyšetří pacientku
zhodnotí typ a stupeň prolapsu
posoudí močové, střevní a sexuální obtíže
vyloučí alarmující příznaky
navrhne konzervativní nebo chirurgický postup podle nálezu, obtíží a preferencí pacientky

Situace vyžadující zvýšenou pozornost

retence moči
recidivující infekce močových cest
hydronefróza
ulcerace, krvácení, nekróza nebo známky infekce prolabované tkáně,
podezření na malignitu při krvácení po menopauze
výrazné defekační obtíže
nemožnost repozice pokročilého prolapsu
výrazné omezení soběstačnosti

KLINICKÝ POSTUP A ROZHODOVÁNÍ

Anamnéza

délka trvání obtíží
pocit tlaku, tahu nebo „boule“ v pochvě,
faktory zhoršující obtíže
nutnost manuální repozice prolapsu
inkontinence moči
retence moči
infekce močových cest
střevní obtíže (zácpa, obtížná defekace, pocit neúplného vyprázdnění, anální inkontinence)
sexuální obtíže (dyspareunie, omezení pohlavního života, obavy a stud)
gynekologická anamnéza (počet a způsob porodů, porodní poranění, hmotnost plodů, menopauza, gynekologické operace)

Očekávání pacientky:

zda preferuje konzervativní léčbu
zda je ochotna podstoupit operaci
zda chce zachovat sexuální funkci
jak moc ji obtíže limitují v běžném životě

Fyzikální a gynekologické vyšetření

zhodnocení celkového stavu pacientky
orientační zhodnocení mobility, soběstačnosti a komorbidit
palpační vyšetření břicha
inspekce zevního genitálu
zhodnocení atrofie sliznic
vyšetření in speculam v klidu a při zatlačení
posouzení předního, středního a zadního kompartmentu
bimanuální vyšetření
palpační posouzení pánevního dna
zhodnocení případné ulcerace, dekubitu nebo krvácení
orientační test při podezření na stresovou inkontinenci
provedení ultrazvukového vyšetření malé pánve a stavu pánevního dna
v indikovaných případech vyšetření moči chemicky, sediment a kultivace moči
stanovení postmikčního rezidua při retenci moči
ultrazvuk ledvin při těžkém prolapsu nebo podezření na obstrukci
klasifikace nálezu - standardizovaný systém POP-Q

Diferenciální diagnostika

prolaps dělohy
cystokéla
rektokéla
enterokéla
prolaps poševního pahýlu po hysterektomii
vaginální cysta
tumor pochvy, děložního hrdla nebo vulvy
atrofická kolpitida
uretrální divertikl
chronická zácpa
hemoroidy
prolaps rekta
cysta Bartholiniho žlázy
absces
dermatologické onemocnění vulvy
neuropatická bolest nebo chronická pánevní bolest.

MANAGEMENT

Závisí na

stupni prolapsu
dominantním kompartmentu
věku pacientky
symptomech
vlivu na kvalitu života
sexuální aktivitě
komorbiditách
operačním riziku
preferencích pacientky

Neplatí, že každý anatomický prolaps musí být léčen. Léčíme především symptomatický prolaps nebo prolaps s komplikacemi.

Konzervativní postup je vhodný zejména u:

mírného nebo středního prolapsu
pacientek s vyšším operačním rizikem
pacientek preferujících neoperační léčbu
žen, které si nejsou jisté rozhodnutím
žen, u nichž je vhodné nejprve optimalizovat celkový stav

Konzervativní možnosti

edukace pacientky
redukce hmotnosti
léčba chronického kašle
léčba chronické zácpy
omezení těžké fyzické námahy
fyzioterapie pánevního dna
vaginální estrogeny u postmenopauzální atrofie
pesaroterapie

Chirurgický postup zvažujeme u:

symptomatického prolapsu
selhání konzervativní léčby
pokročilého prolapsu
ulcerací nebo opakovaných komplikací
významného dopadu na kvalitu života
přání pacientky

Principy chirurgické léčby volíme podle:

dominantního kompartmentu
přítomnosti dělohy
přání zachovat dělohu
sexuální aktivity
přidružené inkontinence
věku a komorbidit
předchozích operací

Možné operační přístupy:

Vaginální (plastiky přední a zadní stěny, sakrospinózní fixace)
Abdominální (vysoká sakrouterinní fixace, laparoskopická nebo robotická sakrokolpopexe/sakrohysteropexe)
Obliterativní operace - u vybraných pacientek bez požadavku na zachování vaginálního styku

Korekce izolovaného předního nebo zadního kompartmentu bez řešení apikální podpory může pravděpodobně vést k recidivě. U pacientek s prolapsem je nutné cíleně pátrat po močové inkontinenci.

Edukace pacientky

prolaps je častý a není život ohrožující
léčba se řídí obtížemi, ne pouze anatomickým nálezem
existují konzervativní i chirurgické možnosti
cvičení pánevního dna může zlepšit symptomy
operace má různé typy a výběr závisí na konkrétním nálezu
po operaci existuje riziko recidivy
důležitá je léčba kašle, zácpy a redukce hmotnosti
rozhodnutí má být společné a má respektovat preference pacientky

Indikace k odeslání specialistovi

Urologie

Hydronefróza
recidivující infekce močových cest nereagující na řešení prolapsu

Proktologie

prolaps rekta

LEARNING OUTCOMES

a) Znalost

Student bude schopen

definovat prolaps pánevních orgánů
vysvětlit rozdíl mezi prolapsem dělohy, cystokélou, rektokélou, enterokélou a prolapsem poševního pahýlu
popsat základní anatomii podpůrného aparátu pánevního dna
vyjmenovat rizikové faktory prolapsu
popsat typické symptomy prolapsu
vysvětlit základní možnosti konzervativní a chirurgické léčby

b) Klinické dovednosti

Student bude schopen

odebrat strukturovanou anamnézu u pacientky s podezřením na prolaps
identifikovat rizikové faktory poruch pánevního dna
provést základní gynekologické vyšetření
rozlišit přední, apikální a zadní kompartment
rozpoznat alarmující příznaky
navrhnout konzervativní postup či operační léčbu

c) Postoj

Student bude schopen

komunikovat o prolapsu
respektovat pacientku a dopad obtíží na kvalitu života
zapojit pacientku do rozhodování o léčbě
vysvětlit základní principy operační léčby
uvažovat mezioborově ve spolupráci s urogynekologem, urologem, fyzioterapeutem a proktologem

OTÁZKY

Jaké jsou nejpravděpodobnější diagnózy u této pacientky?

Jaké rizikové faktory prolapsu pánevních orgánů u pacientky identifikujete?

Na jaké obtíže se musíte cíleně zeptat?

Jak při vyšetření odlišíte cystokélu, prolaps dělohy a rektokélu?

Jaké alarmující příznaky by změnily naléhavost postupu?

Kdy pacientce nabídnete konzervativní léčbu?

Jak byste pacientce vysvětlili, že operace není vždy nutná?

Co pacientce doporučíte k prevenci progrese obtíží?

Výhřez dělohy, relaxace pánevního dna (gynekologie, learning outcomes)

Obsah