Uretrální výtok (gynekologie, learning outcomes)

POPIS SITUACE

Pacientka ve věku 20 let přichází do ambulance s pocitem žlutavého výtoku z močové trubice, který trvá dva dny. Udává mírné bolesti v podbřišku a častější nucení na močení. Poslední menstruace byla před třemi týdny, vždy pravidelná. Stálého partnera neguje, ale pohlavní styk má pravidelně. Těhotenství neudává, ale nevylučuje. Žádnou antikoncepci neužívá.

KLINICKÁ PRIORITA (TRIAGE)

Nejedná se o akutní život ohrožující situaci, ale vyžaduje systematické zhodnocení.

Lékař

Odebere anamnézu
Vyšetří pacientku
Zvažuje infekční a neinfekční etiologii.
Nasadí terapii.

Situace vyžadující zvýšenou pozornost

Horečka / zimnice
Výrazná bolest podbřišku
Retence moči
Sexuální násilí
Krvácení
Zvracení či nauzea
Silně bolestivá taxe dělohou či bolestivá krajina adnex

KLINICKÝ POSTUP A ROZHODOVÁNÍ

Anamnéza:

délka trvání potíží
charakter výtoku
dysurie
sexuální anamnéza
obtíže partnera či partnerů
gynekologická anamnéza
antikoncepce, gravidita
antibiotika, diabetes, imunodeficience
samoléčba
hygienické návyky a vaginální výplachy

Fyzikální vyšetření:

Zhodnocení vitálních funkcí.
Vyšetření vizuálně vnějšího genitálu
Palpační vyšetření břicha.
yšetření pochvy a okolí močové trubice in speculam
Zhodnocení charakteru výtoku,
Vyšetření pohmatem per vaginam – bimanuální vyšetření.
Vyšetření moči – chemicky a sediment
Kultivace moči
V indikovaných případech odebere vzorek krve na biochemické vyšetření.
V indikovaných případech odebere vzorek z uretry na vyšetření pomocí PCR.
V indikovaných případech odebere vzorek z pochvy/čípku na vyšetření pomocí PCR.
Dle nálezu stanovení vaginálního pH
Doplnění ultrazvukového vyšetření malé pánve v indikovaných případech.

Diferenciální diagnostika

Infekční

Gonokoková uretritida / cervicitida
Chlamydiová uretritida / cervicitida
Non-gonokoková uretritida
Herpetická uretritida
Infekce močových cest
Pelvic inflammatory disease (PID)
Vulvovaginitis

Neinfekční

Alergická reakce / dermatitis
Uretrální divertikl
Inkontinence moči
Nádory uretry
Cizí těleso

MANAGEMENT

Zvolení empirického či cíleného přístupu k léčbě dle obtíží pacientky.

Empirická léčba je vhodná, pokud:

pacientka má typické příznaky uretritidy/cervicitidy
je vysoké riziko pohlavně přenosného onemocnění (STI)
partner má potvrzené STI
jsou známky PID
je přítomen hnisavý výtok

Princip empirické léčby

Dle předpokládaného agens po korelaci s klinickým nálezem.
ATB dle lokálního doporučení a antibiotické politiky pracoviště. Nutno dle předpokládaného agens. Empirická léčba má pokrýt nejpravděpodobnější patogeny podle klinického obrazu a rizika STI. Při podezření na gonokokovou infekci je nutné pokrýt N. gonorrhoeae. Konkrétní režim se řídí lokálními doporučeními a případnou graviditou pacientky.
V případě STI léčba i partnera / partnerů
Edukace pacientky

Cílená terapie:

Nejedná se o akutní situaci
Zaměřená na etiologické agens dle výsledku vyšetření

Indikace hospitalizace:

těžký klinický stav
podezření na tuboovariální absces
nemožnost perorální léčby
selhání ambulantní léčby
nejistá diagnóza s nutností vyloučit akutní břišní příhodu

Mezioborová spolupráce

Odeslání ke specialistovi

Dermatovenerologie

potvrzená gonorea
syfilis, HIV nebo komplexní STI
recidivující/persistentní uretritida
potřeba testování partnerů
rezistence nebo selhání léčby

Urologie

hematurie
podezření na uretrální divertikl či nádor
retence moči
rezistence periuretrálně
recidivující obtíže bez průkazu infekce

LEARNING OUTCOMES

a) Znalost:

Student bude schopen

definovat uretrální výtok a odlišit ho od vaginálního/cervikálního výtoku
vysvětlit etiologii uretritidy u žen
vyjmenovat hlavní infekční příčiny (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, HSV uretritida)
rozpoznat neinfekční příčiny (mechanické nebo chemické podráždění, cizí těleso, trauma, dermatologická onemocnění vulvy, uretrální divertikl, nádory uretry)
popsat principy laboratorní diagnostiky u STI
vysvětlit princip empirické a cílené antibiotické léčby uretritidy/cervicitidy podle pravděpodobného původce, rizika STI/PID či gravidity

b) Klinické dovednosti

Student bude schopen

odebrat strukturovanou anamnézu u pacienta s urogenitálními obtížemi,
provést základní fyzikální a gynekologické vyšetření
indikovat správné mikrobiologické odběry
interpretovat základní laboratorní výsledky
rozhodnout o empirické léčbě
rozpoznat situace vyžadující urgentní nebo specializované vyšetření.

c) Postoj:

Student bude schopen

profesionálního přístupu
mezioborového uvažování
edukovat o prevenci STI a reinfekce a vysvětlit princip informovanosti partnera
respektovat důvěrnost a autonomii pacientky

OTÁZKY

Jaké jsou nejpravděpodobnější diagnózy u této pacientky?

Jaké informace v sexuální anamnéze potřebujete doplnit?

Jak odlišíte uretrální výtok od cervikálního nebo vaginálního?

Jaké odběry provedete před nasazením antibiotik?

Kdy je indikována empirická léčba?

Jak se změní postup, pokud bude těhotenský test pozitivní?

Jak pacientce vysvětlíte nutnost informovat partnera?