SSP:50

Palpitace (bušení srdce)

Uveďte definici palpitací.

EXP

• Student je schopen vysvětlit, co jsou to palpitace a umí je zasadit do kontextu základních kardiovaskulárních symptomů, se kterými se palpitace často kombinují.
  • Klíčová je znalost pojmu a lidového ekvivalentu (bušení)
  • Není nutné zacházet do patofyziologických detailů.
• Návaznost na interní propedeutiku

Rozdělte palpitace dle charakteru. Demonstrujte, že dokážete jednotlivé druhy palpitací zasadit do rámce možných příčin.

EXP

• Student je schopen rozdělit palpitace dle různých příčin
  • Jednotlivé přeskakování vs. setrvalé bušení (extrasystolie vs. běžící arytmie)
  • Pravidelné a nepravidelné (pravidelné tachykardie a nepravidelné tachykardie na EKG)
  • Rychlé bušení vs. pomalé bušení a vynechávání (tachykardie vs. extrasystolie či bradykardie)
  • Návaznost na interní propedeutiku

Vyjmenujte 4 nejčastější příčiny akutních palpitací, se kterými se lékař setká při běžné praxi na interní ambulanci / interním lůžkovém oddělení.

EXP

• Je nutné, aby byl student orientován v základní epidemiologii poruch srdečního rytmu, tedy, které diagnózy jsou nejčastější a po kterých bude tedy v prvním sledu pátrat.
• Příklady:
  • Extrasystolie (komorová i supraventrikulární)
  • Fibrilace síní
  • Paroxysmální supraventrikulární tachykardie (AV nodální reentry tachykardie, AV reentry tachykardie)
  • Minimální znalosti viz tabulka

Tématický okruh	Časté příčiny	Tématický okruh	Méně časté příčiny
	Supraventrikulární extrasystoly		Komorová tachykardie
	Komorové extrasystoly		Nepřiměřená sinusová tachykardie
	Fibrilace síní		Flutter síní
	Paroxysmální supraventrikulární tachykardie		Onemocnění sinoatriálního uzlu
	Psychosomatické stavy		AV blokáda

Tabulka s častými a život ohrožujícími diagnózami

Uveďte další život ohrožující příčiny akutních palpitací, které nesmíme minout, resp. musíme vždy vyloučit bez ohledu na jejich frekvenci výskytu.

EXP

• Student ví, které onemocnění mohou být velice závažná a nemusí být těmi nejčastějšími. Jedná se stavy, které bude schopen včas rozpoznat a bude orientován v jejich základní léčbě.
• Minimální znalosti:
  • Komorová tachykardie (setrvalá monomorfní, polymorfní)
  • Pokročilá AV blokáda (AV blokáda II. stupně Mobitzova typu, AV blokáda II. stupně 2:1 a AV blokáda III. stupně)
  • Abnormální EKG v souvislosti s palpitacemi (známky akutního koronárního syndromu, dlouhé QT, obecně abnormální repolarizace, převodní poruchy)
  • Palpitace ve spojení s pozitivní rodinnou anamnézou náhlé srdeční smrti a nejasnými synkopami v osobní anamnéze a známkami srdečního selhání

Definujte klinický obraz pacienta s vážnou poruchou rytmu, který vyžaduje akutní intenzivní péči, zajištění dýchacích cest, KPCR

EXP COM COL LEA  6  6.a  6.g  8  140  145  150  204  206  214  217  218

• Student je schopen uvést, varovné symptomy či nálezy, které mohou vést k rychlé progresi stavu a budou vyžadovat akutní intenzivní péči.
• Je schopen vysvětlit, na které symptomy se bude aktivně zaměřovat
  • Minimální znalost: synkopy, progrese dušnosti do klidové, aktuální bolest na hrudi
• Je schopen se orientovat ve známkách oběhové a ventilační nestability:
  • Je schopen interpretovat (minimální znalost): stav vědomí, hodnoty krevního tlaku, tepové/srdeční frekvence, dechovou frekvenci, hodnoty saturace kyslíku.
• Dovede se zorientovat v situaci nečekané oběhové zástavy, dokáže zajistit a vést KPCR
• Návaznost na urgentní medicínu
• Návaznost na interní propedeutiku

Popište 4 další příznaky, které může mít pacient s palpitacemi. Předveďte, jak odeberete cílenou anamnézu. Vysvětlete, jak údaje změní diagnostickou rozvahu.

EXP COM PRO  1  3  14  44  45  46  118  131  146  149  204  206  217  218

• Student chápe, že palpitace se mohou kombinovat s jinými symptomy. Je schopen symptom palpitace zasadit mezi ostatní kardiovaskulární symptomy. Ví, že určité stavy se kombinují se synkopami, dušností, stenokardiemi, otoky dolních končetin.
• Součást bodu je odběr cílené anamnézy chronických onemocnění
  • Příklady: Student rozumí, že symptomy mohou sloužit jako riziková stratifikace (závažné symptomy jako synkopa) nebo k objasnění etiologie arytmie (stenokardie), nebo jako komplikace arytmie (dušnost / otoky - srdeční selhání, paréza - ischemický iktus při fibrilaci síní)
• Další stavy (SSP), na která se nesmí při dušnosti zapomenout zaměřit (minimální znalost): synkopy, presynkopy, bolest na hrudi, dušnost, otoky dolních končetin
• Anamnestické údaje, které nesmíme u palpitací minout (minimální znalost): rodinná anamnéza náhlé srdeční smrti, anamnéza srdečního onemocnění
• Návaznost na interní propedeutiku

Popište / proveďte cílené fyzikální vyšetření u palpitací a diskutujte možné patologické nálezy pro identifikaci časté etiologie poruch srdečního rytmu.

EXP PRO  2  2.a  2.m  2.r  2.s  2.t  2.v  2.w

• Student je schopen popsat základní fyzikální nálezy u základních onemocnění kardiovaskulárního systému, které mohou být komplikovány poruchami srdečního rytmu.
• Minimální znalosti: je schopen vyšetřit oběhový systém (vyšetření hrudníku), vyšetření břicha (městnání v játrech, ascites), vyšetření žilní náplně krčních žil a periferních otoků. Arytmie jako taková se může např. projevit nepravidelným a různě plněným pulzem.

Navrhněte / indikujte zobrazovací a laboratorní vyšetření k odhalení příčiny palpitací. Diskutujte proč jste si jej vybral/a.

EXP COM  3  4  5.q  151  153  155  156  163

• Student by měl být schopen uvést a vysvětlit, že část vyšetření se provádí k odhalení příčiny palpitací, tedy přítomnosti konkrétní arytmie.
  • Minimální znalost: EKG, holter EKG, EKG monitorování
• Dále by měl být schopen říci, že některá se provádí v rámci dif. dg. původu vlastní poruchy rytmu (minimální znalost).
  • EKG - záchyt abnormální morfologie QRS komplexu, ST a T vlny ke stanovení přítomnosti kardiovaskulárního či primárního elektrického srdečního onemocnění (např. dlouhé QT)
  • Iontogram, hormony štítné žlázy - hypokalémie a hypertyreóza
  • NT-proBNP (natriuretické peptidy) - úroveň srdečního selhání
  • Kardiospecifické enzymy - akutní koronární syndrom
  • ECHO (pátrání po dysfunkci a dilataci srdečních oddílů, chlopenních vadách)
  • Koronarografie / CT koronarografie - potvrzení přítomnosti ischemické choroba srdeční
  • srdeční magnetická rezonance - etiologie závažných, komorových, poruch rytmu (průkaz fibrotické tkáně)
• Návaznost na zobrazovací metody
• Návaznost na nukleární medicínu
• Návaznost na klinickou biochemii

Popište základní neodkladná opatření u nemocných s akutní poruchou rytmu a základní terapeutické postupy u nejčastějších příčin palpitací dle pravděpodobné etiologie. Rozepište iniciální medikaci u konkrétní arytmie.

EXP COM ADV PRO  5  5.b  5.c  5.n  7  8

• Student dokáže na základě rizikové stratifikace bazálně indikovat konkrétní opatření (minimální znalost)
  • Monitorace a pobyt na JIP u závažné arytmie
    • Základní opatření při akutní tachykardii a bradykardii (komorová tachykardie, pokročilá AV blokáda, AV blokáda III. stupně)
      • Využití atropinu
      • Dočasná stimulace
      • Defibrilace
  • Indikace k elektrické kardioverzi pro symptomy nebo oběhovou nestabilitu
  • Použití základních antiarytmik
    • Beta-blokátory
    • Verapamil
    • Propafenon
    • Amiodaron
  • Indikace k dlouhodobé antikoagulační léčbě (fibrilace síní a flutter síní)
  • Základní indikace k implantaci kardiostimulátoru (symptomatická nebo závažná bradykardie) a implantabilního kardioverteru-defibrilátoru (prevence náhlé srdeční smrti u rizika vzniku komorových tachykardií)
  • Návaznost na interní propedeutiku
  • Návaznost na chirurgickou propedeutiku  
  • Návaznost na základy péče o nemocné
  • Návaznost na farmakologii

Zdroje

• Specifické stížnosti a symptomy/Hrudník