Proteinurie v dětském věku (pediatrie, learning outcomes)

 173

Proteinurie v dětském věku (příčiny)

Proteinurie v dětském věku, diferenciální diagnostika

1. Definujte proteinurii a vysvětlete její význam u dětí

• Přítomnost zvýšeného množství bílkoviny v moči.
• Orientační hranice pro děti:
  • index protein/kreatinin < 20 mg/mmol, albumin/kreatinin < 3 mg/mmol, vyšetření z vzorku první ranní moči (k vyloučení ortostatické proteinurie)
  • < 96 mg/m²/den (hrubě do 100 mg/m²/den),
• Přechodná a benigní (fyziologická) nebo projevem závažného renálního či systémového onemocnění (GN, nefrotický sy, systémová onemocnění, malignity).
• Častým prvním laboratorním signálem nefropatie.

2. Uveďte základní klasifikaci proteinurie dle etiologie

Rozdělit proteinurii na:

1. Fyziologickou (funkční, přechodnou)
   • febrilní, ponámahovou, ortostatickou.
2. Patologickou:
   • Prerenální – nadprodukce nízkomolekulárních proteinů (hemolýza, myoglobinurie, myelom, vysoký přívod proteinů).
   • Renální
     • glomerulární – porušená glomerulární membrána (selektivní × neselektivní).
     • tubulární – snížená resorpce v tubulech.
     • smíšená – glomerulární + tubulární.
   • Postrenální – protein původem z dolních močových cest (cystitida, krvácení, tumory).

3. Popište fyziologické (benigní) formy proteinurie

a) Febrilní proteinurie

• Přechodná, vázaná na horečku, po odeznění febrilie mizí b) Ponámahová proteinurie
• Po velké fyzické zátěži, trvá hodiny
• Může být neselektivní, často i hematurie. c) Ortostatická proteinurie
• Nejčastější forma u dětí, typicky astenický chlapec.
• Závislá na poloze – ve stoje vyšší, vleže minimální/žádná.
• Glomerulární, většinou selektivní.
• Dítě je klinicky zcela zdravé, všechny ostatní renální testy v normě. Benigní, ale hodné dispenzarizace. Student umí popsat průkaz ortostatické proteinurie (vyšetření moče – první ranní vzorek + vzorek po 2 hod pobytu vstoje).

4. Vysvětlete mechanismy patologické proteinurie

a) Prerenální proteinurie

• Při vysoké koncentraci nízkomolekulárních proteinů v plazmě, které přetíží tubulární resorpci:
  • hemoglobin (hemolýza),
  • myoglobin (crush syndrom, rhabdomyolýza),
  • lehké řetězce (myelom),
  • masivní parenterální podání proteinů. b) Renální proteinurie

1. Glomerulární: porušená GM → zvětšená propustnost.

• Selektivní proteinurie:
  • ztráta negativního náboje GM → propouští albumin, transferin.
  • typicky nefrotický syndrom (MCD, kongenitální NS).
• Neselektivní proteinurie:
  • těžší poškození GM, průnik větších molekul (IgG).
  • GN – FSGS, membranózní GN, těžší nekrotizující GN. 2. Tubulární:
• Snížená resorpce normálně filtrovaných nízkomolekulárních proteinů:
  • β₂-mikroglobulin, α₁-mikroglobulin, lehké řetězce Ig.
• Příčiny:
  • tubulointersticiální nefritidy (TIN),
  • cystické choroby ledvin,
  • ischemické - akutní tubulární nekróza (šok, asfyxie),
  • nefrotoxické léky (aminoglykosidy, cytostatika, NSAID),
  • těžké kovy (Hg, Pb, Cd),
  • metabolické (cystinóza, m. Wilson). 3. Smíšená:
• Glomerulární postižení + sekundární tubulární (vaskulitidy, těžké TIN, diabetická nefropatie). c) Postrenální proteinurii
• Prosakování plazmy ze zánětem či nádorem postižené sliznice dolních močových cest.
• Přítomnost velkých molekul (IgM, α₂-makroglobulin), které jinak ani při neselektivní proteinurii glomerulem neprojdou.
• Cystitida, krvácení do močových cest, tumory močového měchýře.

5. Popište základní algoritmus vyšetření dítěte s proteinurií

1) Potvrdit proteinurii

• Screening diagnostickým proužkem – ideálně 1. ranní moč.
• Při pozitivitě → kvantitativní stanovení (index protein/kreatinin v ranní moči, 24h sběr). 2) Vyloučit falešnou pozitivitu na proužku
• Velmi koncentrovaná moč, alkalická moč.
• Masivní hematurie.
• Kontaminace (sperma, vaginální sekret).
• Léky (peniciliny, cefalosporiny, vit. C, salicyláty, paracetamol).
• Pozor na „podvodnou“ proteinurii → odběr pod dohledem. 3) Odebrat cílenou anamnézu Student sleduje:
• Nedávné infekce (tonsilitida, impetigo → APSGN; virózy → IgA nefropatie).
• Typické příznaky nefrotického syndromu:
  • otoky (víčka, genitál, DK), oligurie, pěnivá moč, bolesti břicha, průjmy (edém střevní stěny), únava.
• Příznaky systémových onemocnění / malignit:
  • horečky, hubnutí, pocení, lymfadenopatie, hepatosplenomegalie.
• Těžkou fyzickou zátěž, svalové bolesti → rhabdomyolýza.
• Léky – NSAID, aminoglykosidy, cytostatika, jodová KL.
• Rodinnou anamnézu – Alportův syndrom, polycystóza, nádory močových cest. 4) Provedení fyzikálního vyšetření Student umí:
• Zvážit dítě, sledovat přírůstek váhy (retence tekutin).
• Změřit krevní tlak (NS, GN, CKD) - zná detailně techniku.
• Zhodnotit otoky (víčka, genitál, DK, ascites).
• Vyloučit lymfadenopatii, hepatosplenomegalii.
• Kožní projevy – motýlovitý exantém (SLE), purpura (IgA vaskulitida). 5) Vyšetření krve/séra Student indikuje a interpretuje:
• KO + diff, koagulace.
• Celková bílkovina, albumin:
  • hypoalbuminémie < 25 g/l – jedno z kritérií nefrotického syndromu.
• Lipidy – hypercholesterolémie u NS.
• C3 komplement – ↓ u APSGN, normalizace do 8 týdnů; perzistentně nízké → MPGN.
• Funkce ledvin – kreatinin, urea, GFR.
• Serologie, autoAb dle podezření (HBV, ANA, ANCA…). 6) Vyšetření moči
• Chemicky + sediment:
  • erytrocyty (glomerulární vs. nonglomerulární hematurie),
  • válce (erytrocytární, leukocytární, tukové, epitelové).
• Kultivace moči (vyloučení IMC).
• Kvantitativní proteinurie – poměr protein/kreatinin, poměr albumin/kreatinin, 24h sběr.
  • > 1000 mg/m²/den – jedno z kritérií NS. 7) Zobrazovací a invazivní vyšetření
• UZ ledvin a močových cest – velikost, echogenita, cysty, výpotky.
• Biopsie ledvin – pokud:
  • nefrotický syndrom nereaguje na kortikoidy → FSGS, membranózní GN,
  • perzistentní hypokomplementémie > 8 týdnů,
  • perzistující proteinurie/hematurie a porucha renálních funkcí.

6. Rozlište základní jednotky v dif. diagnostice proteinurie

• Benigní proteinurie (ortostatická, febrilní, ponámahová):
  • žádné otoky, normální TK, normální renální funkce.
• Nefrotický syndrom:
  • masivní proteinurie (> 1 g/m²/den), hypoalbuminémie, hyperlipidémie, otoky.
• Akutní GN / nefritický syndrom:
  • proteinurie + hematurie, hypertenze, edémy, snížení GF, ↓ C3.
• Tubulární proteinurie:
  • nižší množství proteinů, často další tubulární ztráty (glukóza, AMK, fosfáty).
• Postrenální proteinurii:
  • proteinurie + hematurie, pyurie, klinika cystitidy, někdy nález masivní hematurie, bolest, dysurie.

7. Uveďte diferenciální diagnostiku proteinurie

• Fyziologická: febrilní, ponámahová, ortostatická.
• Primární glomerulopatie:
  • Nemoc minimálních změn (MCD), FSGS, membranózní GN, IgA nefropatie, MPGN.
• Sekundární glomerulopatie:
  • SLE, vaskulitidy (ANCA), infekční GN (APSGN, HBV), diabetická nefropatie (vzácně v dětství).
• Tubulointersticiální nefritidy (léky, infekce, systémové choroby).
• Cystické choroby ledvin, kongenitální nefropatie.
• Systémová onemocnění: hemolýza, myopatie, myelom (u adolescentů velmi vzácně).
• Postrenální: cystitidy, tumory močového měchýře, krvácení.

8. Rozpoznejte závažný stav a indikujte neodkladné odeslání

• Proteinurie spojená s:
  • nefrotickým syndromem (masivní otoky, oligurie, dušnost),
  • nefritickým syndromem (hypertenze, hematurie, edémy, porucha GF)
  • výraznou hematurií, horečkou, bolestmi (GN, IMC, vaskulitida),
  • celkovým postižením (hubnutí, horečky, lymfadenopatie – suspektní malignita).
• Takové dítě okamžitě odeslat k dětskému nefrologovi / na hospitalizaci dle tíže.

9. Prevence a včasný záchyt

• Vysvětli význam screeningu moči:
  • u dětí po angíně,
  • u dětí s hypertenzí,
  • v rámci preventivních prohlídek.
• Vysvětli, že přetrvávající proteinurie se nikdy nesmí bagatelizovat – vždy dovyšetřit.

10. Komunikace s rodiči dítěte s proteinurií

Srozumitelně vysvětlete, co znamená „bílkovina v moči“ – že může jít o banální, přechodný nález, ale i o projev vážného onemocnění.

• Proč je potřeba:
  • opakované vyšetření moči,
  • sběr moči, krevní testy, UZ, event. biopsie.
• Uklidněte rodiče při benigním nálezu (ortostatická proteinurie), ale zároveň vysvětlete potřebu dispenzarizace.
• U dětí s nefrotickým/nefritickým syndromem proberte:
  • rizika (infekce, trombózy, relapsy),
  • zásady režimu (sůl, tekutiny, sledování edémů, TK),
  • nutnost dlouhodobé spolupráce s nefrologem.
• DvorV, TukJ