Proces a základní péče o těhotenství (gynekologie, learning outcomes)
|
Do gynekologické ambulance přichází těhotná žena k ambulantní prenatální kontrole nebo je vyšetřena v rámci akutního těhotenského vyšetření. Student má v rámci situace provést základní orientaci v prenatální péči, komunikovat s pacientkou empaticky a srozumitelně vysvětlit průběh fyziologického těhotenství a systém dispenzární péče. Cílem je odebrat základní gynekologickou, porodnickou a osobní anamnézu, určit gestační stáří plodu, orientovat se v průběhu fyziologického těhotenství, popsat systém dispenzární péče v těhotenství v ČR, vysvětlit význam pravidelných kontrol a screeningových vyšetření, identifikovat rizikové faktory a varovné příznaky v těhotenství a doporučit základní režimová opatření. |
Klinická priorita (Triage)
Jedná-li se o běžnou kontrolu v rámci dispenzární péče obvykle se nejedná o akutní stav. Je však třeba rozpoznat příznaky, které mohou signalizovat vznik akutního stavu vyžadující neodkladné vyšetření či urgentní intervenci.
Fyziologické těhotenství nevyžaduje akutní intervenci, ale systematické a pravidelné sledování.
- Lékař současně
- hodnotí zdravotní stav matky
- sleduje známky normálního vývoje plodu
- identifikuje rizikové faktory
- rozhoduje o potřebě specializované péče
- stratifikuje těhotnou do skupiny low-risk nebo high-risk
Stratifikace těhotných žen
Low-risk gravidita
Fyziologické těhotenství bez významných mateřských, fetálních nebo porodnických rizikových faktorů.
- Typicky
- jednočetná gravidita
- bez závažné interní komorbidity
- normální růst plodu
- normální krevní tlak
- bez významné porodnické anamnézy
- fyziologický ultrazvukový screening
Péče probíhá standardně ambulantním gynekologem.
High-risk gravidita
Těhotenství se zvýšeným rizikem mateřské nebo fetální morbidity či mortality.
- Patří sem například
- hypertenzní onemocnění
- diabetes mellitus
- trombofilní stavy
- vícečetná gravidita
- FGR
- patologické Dopplerovské nálezy
- anamnéza předčasného porodu
- preeklampsie v anamnéze
- závažné interní onemocnění matky
- patologický screening vrozených vad
Tyto ženy vyžadují intenzivnější monitoring a často spolupráci s perinatologickým centrem. Frekvence kontrol a rozsah vyšetření jsou individuální dle charakteru a závažnosti klinického stavu.
Situace vyžadující zvýšenou pozornost
- vaginální krvácení
- hypertenze
- bolesti hlavy nebo poruchy vidění
- odtok plodové vody
- snížení pohybů plodu
- známky hrozícího předčasného porodu
- patologický růst plodu
- patologický ultrazvukový nález
- horečka nebo známky infekce
Situace vyžadující urgentní odeslání
- suspektní preeklampsie/eklampsie
- závažné krvácení
- suspektní abrupce placenty
- akutní dušnost nebo tromboembolická nemoc
Klinický postup a rozhodování
Anamnéza a zhodnocení situace
- termín poslední menstruace
- předchozí gravidity a porody
- interní a chirurgická anamnéza
- užívané léky
- alergie
- rodinná anamnéza
- rizikové faktory gravidity
- subjektivní obtíže ženy
- pohyby plodu
Fyzikální vyšetření
- krevní tlak
- tělesná hmotnost
- orientační vyšetření moči
- palpační vyšetření dělohy
- poslech ozev plodu
- vyšetření otoků
- gynekologické vyšetření dle indikace
Ultrazvuková vyšetření
I. trimestr (11.–13.+6)
- potvrzení vitality
- datace gravidity
- screening aneuploidií
- NT (1. screening)
II. trimestr (20.–22. týden)
- morfologický ultrazvuk
- biometrie plodu
- placenta
- množství plodové vody
- cervikometrie dle indikace
III. Trimestr (30.–32. Týden)
- biometrie
- růst plodu
- množství plodové vody
- Dopplerovská vyšetření
Laboratorní vyšetření
- krevní skupina a Rh faktor
- screening nepravidelných protilátek
- krevní obraz
- HIV, HBsAg, syfilis
- glykemie/oGTT
- kultivace GBS
- další vyšetření dle klinického stavu
Diferenciální diagnostika
- Lékař rozlišuje zejména
- fyziologickou graviditu
- rizikovou graviditu
- hypertenzní komplikace
- gestační diabetes
- růstovou restrikci plodu
- vícečetnou graviditu
- hrozící předčasný porod
- infekční komplikace
Další vyšetření
- Dopplerovská sonografie
- CTG nebo cCTG
- echokardiografie plodu
- genetická konzultace
- invazivní prenatální diagnostika dle indikace
Management
Lékař volí postup podle charakteru gravidity a aktuálního klinického stavu.
Fyziologická gravidita
- pravidelné dispenzární kontroly
- edukace těhotné ženy
- standardní screeningová vyšetření
- doporučení režimových opatření
Riziková gravidita
- častější kontroly
- specializovaná ultrazvuková vyšetření
- spolupráce s perinatologickým centrem
- cílená farmakoterapie dle diagnózy
Hypertenzní komplikace
- monitorace TK
- laboratorní sledování
- antihypertenzní léčba
- rozhodnutí o načasování porodu
Gestační diabetes
- dietní opatření
- selfmonitoring glykemie
- inzulinoterapie dle indikace
- sledování růstu plodu
Hrozící předčasný porod
- hospitalizace dle stavu
- tokolýza
- kortikoterapie
- neuroprotekce
LEARNING OUTCOMES
Jak probíhá základní prenatální péče?
- Student
- popíše organizaci dispenzární péče,
- zná frekvenci kontrol v těhotenství,
- orientuje se v časování screeningových vyšetření.
2. Jaká vyšetření jsou součástí prenatální péče?
- Student
- indikuje základní laboratorní vyšetření,
- zná screeningové ultrazvuky,
- interpretuje základní fyziologické nálezy.
3. Jak rozpoznáte rizikové těhotenství?
- Student
- identifikuje rizikové faktory,
- rozpozná alarmující symptomy,
- správně indikuje specializované vyšetření.
4. Jaký je postup při patologickém nálezu?
- Student
- rozpozná situace vyžadující eskalaci péče,
- indikuje další diagnostiku,
- zajišťuje odeslání do vyššího centra.
5. Jaká je role screeningu v těhotenství?
- Student
- vysvětlí význam prenatálního screeningu
- orientuje se v možnostech genetického vyšetření
- chápe význam časné diagnostiky komplikací
6. Jak edukujete těhotnou ženu?
- Student
- poskytuje základní režimová doporučení
- edukuje o varovných příznacích
- podporuje informované rozhodování ženy
