Problémy související s kojením (gynekologie, learning outcomes)

 180

Problémy související s kojením

1) POPIS SITUACE

Nedělka (nejčastěji v období 1.–6. týdne po porodu) přichází s obtížemi při kojení nebo s bolestí prsu. Udává bolest, tlak nebo napětí prsu, zatvrdnutí či hmatnou rezistenci, zarudnutí, horečku, celkovou schvácenost, poruchu tvorby mateřského mléka (málo / nadbytek) nebo žádost o zástavu laktace.

V porodnické praxi je nutné tyto obtíže neposuzovat izolovaně, ale jako kontinuum („mastitis spectrum“) sahající od retence mléka přes puerperální mastitidu až po absces prsu. Klinické obrazy se mohou překrývat a jejich dynamika je klíčová pro další postup.

Jedná se o častou komplikaci šestinedělí, která sice většinou není bezprostředně život ohrožující, ale při opožděném nebo nesprávném postupu může vést ke komplikacím. Cílem postupu je včasná identifikace závažnějších forem, prevence komplikací a zachování bezpečí matky i dítěte při respektování preference ženy.

2) KLINICKÁ PRIORITA (TRIAGE)

Lékař postupuje paralelně

• hodnotí celkový stav ženy,
• posuzuje lokální nález na prsu,
• zohledňuje postoj ženy ke kojení a případné zástavě laktace.

Red flags

• horečka se zhoršujícím se celkovým stavem,
• rychlá progrese lokálního nálezu (erytém, výrazná bolest),
• hmatná fluktuace (suspekce abscesu),
• absence zlepšení při adekvátním postupu,
• imunokompromitace nebo závažné komorbidity,
• neprospívání dítěte nebo známky dehydratace.

Při podezření na absces je indikováno UZ vyšetření prsu a včasná intervence

3) DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA

Poruchy laktace

• Hypogalaktie – nedostatečná tvorba mléka (často technická příčina, únava, nedostatečná stimulace).
• Hypergalaktie – nadměrná produkce mléka, riziko přetížení prsu a následné retence.

Akutní bolestivý prs / febrilie („mastitis spectrum“)

• Retence mléka (laktostáza) – bolest, napětí, zatvrdnutí, někdy subfebrilie.
• Puerperální mastitida – lokální zánětlivé změny + systémové příznaky (horečka, schvácenost).
• Absces prsu – perzistující rezistence, fluktuace, selhání konzervativní léčby.

Nepuerperální příčiny

• neinfekční záněty,
• malignita prsu (zejména při atypickém nebo neustupujícím nálezu).

4) DIAGNOSTICKÝ POSTUP

Anamnéza: čas od porodu, průběh a technika kojení, ragády, horečka, celkový stav, stav dítěte, preference ženy

Fyzikální vyšetření: vitální funkce, lokální nález na prsu (erytém, bolestivost, zatvrdnutí, fluktuace)

UZ prsu: při nejasném nálezu, podezření na absces nebo selhání léčby.

Kultivace: není u nekomplikované puerperální mastitidy indikována. Kultivace je indikována při selhání empirické léčby, recidivě, těžkém průběhu nebo při podezření na atypického původce.

5) MANAGEMENT

Lékař volí postup podle dominantního klinického obrazu.

Konzervativní postup

• edukace techniky kojení, úprava režimu,
• šetrné vyprazdňování prsu dle tolerance,
• analgetika / antipyretika dle kontraindikací.

Antibiotická léčba

• při výrazné systémové reakci nebo při nezlepšení stavu navzdory konzervativním opatřením. [2,4,5]
• antibiotická léčba je zahajována empiricky, bez rutinní kultivace, s cílením na nejčastější kožní patogeny (zejména Staphylococcus aureus).
• ATB první volby: PNC s inhibitory betalaktamáz, Cefalosporiny.

Absces prsu

• UZ potvrzení kolekce,
• aspirace nebo drenáž + antibiotická léčba,
• hospitalizace dle klinického stavu

Laktaci obvykle nezastavujeme, protože náhlé ukončení může zhoršit průběh onemocnění a zvýšit riziko komplikací.

6) ZÁSTAVA LAKTACE

Farmakologická suprese laktace (cabergolin) je možná u vybraných indikací (např. žádost ženy, těžká komplikovaná mastitida, závažné celkové onemocnění).

Vždy je nutná citlivá komunikace, informovaný souhlas a řádná dokumentace.

7) LEARNING OUTCOMES

1. Jak přistoupíte k nedělce s bolestí prsu a obtížemi při kojení?

Student:

• chápe, že obtíže při kojení tvoří kontinuum („mastitis spectrum“),
• hodnotí současně celkový stav ženy, lokální nález na prsu
• nepodceňuje časný zánětlivý stav ani retenci mléka,
• zvažuje potřebu eskalace péče již při prvním kontaktu.

2. Jak v klinické praxi rozlišíte retenci mléka od puerperální mastitidy?

Student:

• rozpozná typické známky retence mléka
• identifikuje systémové příznaky svědčící pro mastitidu
• chápe, že rozhodující je vývoj stavu v čase

3. Kdy je nutné stav považovat za komplikovaný a eskalovat vyšetření nebo léčbu?

Student:

• identifikuje varovné signály,
• indikuje UZ prsu při podezření na absces
• ví, kdy je nutná hospitalizace nebo další specializovaná péče.

4. Jaký je správný postup léčby u nekomplikované puerperální mastitidy?

• zahajuje konzervativní opatření,
• indikuje empirickou antibiotickou při splnění klinických kritérií
• podporuje pokračování kojení nebo odsávání dle tolerance ženy.

5. Jak postupujete při podezření na abscedující mastitidu?

Student:

• rozpozná klinické známky abscesu,
• indikuje UZ k potvrzení kolekce,
• chápe nutnost invazivního řešení v kombinaci s ATB.

6. Kdy musíte myslet na nepuerperální nebo maligní příčinu obtíží prsu?

Student:

• zvažuje alternativní diagnózy při atypickém nebo neustupujícím průběhu,
• indikuje zobrazovací metody,
• chápe nutnost vyloučení malignity.

9) REFERENCE

Michaud PA, Jucker-Kupper P, et al. PROFILES: Principal Relevant Objectives and Framework for Integrated Learning and Education in Switzerland. Bern; 2017.

Cusack L, Brennan M. Lactational mastitis and breast abscess. Australian Family Physician. 2010.

Peterson MS, et al. Breast Imaging and Intervention during Pregnancy and Lactation. Radiographics. 2023.