Průjem (pediatrie, learning outcomes)
Z Profiles
Chyba: není vyplněn povinný parametr 2 (číslo).
1. Definuj průjem
- Symptom = výskyt ≥3 řídkých nebo vodnatých stolic denně nebo patologické zvýšení objemu, frekvence a tekutosti stolice.
- Student rozlišuje:
- akutní průjem (do 14 dnů),
- perzistující/protrahovaný průjem >14 dnů
- chronický průjem (>4 týdny).
2. Rozděl průjem dle patofyziologie a vysvětli jejich mechanismus
Sekreční průjem
- zvýšená sekrece vody a elektrolytů
- nezlepšuje se při hladovění
- příklady: bakteriální toxiny, hormonálně aktivní tumory, žlučové kyseliny
Osmotický průjem
- přítomnost nevstřebaných osmoticky aktivních látek
- zlepšuje se při hladovění
- příklady: laktózová intolerance, sorbitol, laktulóza
Průjem ze zvýšené motility
- zkrácená pasáž střevem, např. hypertyreóza, sy dráždivého tračníku
Steatorea (malabsorpční průjem)
- porucha vstřebávání tuků, objemná mastná stolice
- příklady: pankreatická insuficience, např u cystické fibrózy
Nejčastěji se vyskutující virové gastroenteritidy - kombinovaný mechanismus - převážně sekreční průjem se sekundární osmotickou složkou a podílem zvýšené motility
3. Rozděl průjmy dle etiologie
Infekční příčiny
- Virové gastroenteritidy - rotavirus, norovirus, adenovirus
- Typicky: vodnaté průjmy, zvracení, horečka
- Bakteriální enterokolitidy (kolitický obraz)
- častěji známky kolitidy: tenesmy, malé objemy stolice, příměs krve nebo hlenu, bolesti břicha
- Etiologie: Salmonella, Campylobacter, patogenní E. coli, Clostridium difficile, Shigella
- Parazitární infekce
- Giardia lamblia, Entamoeba histolytica
Neinfekční příčiny
- potravinové intolerance (laktóza)
- potravinové alergie (ABKM)
- celiakie
- IBD
- funkční poruchy (syndrom dráždivého tračníku)
- malabsorpční syndromy
- dietní chyba
Extraintestinální příčiny
- endokrinní (hypertyreóza)
- metabolické
- lékové
- abúzus laxativ
4. Odliš zastoupení příčin průjmu dle věku dítěte
- Kojenci:
- infekční akutní gastroenteritidy, často virové
- ABKM
- malabsorpce
- batolata:
- infekční akutní gastroenteritidy, často virové
- funkční průjem
- školní děti/adolescenti:
- IBD, syndrom dráždivého tračníku, poruchy příjmu potravy (purgativní typ mentální anorexie)
5. Popiš klinický obraz průjmu a lokalizaci
Průjem při dominantním postižení tenkého střeva
- velký objem stolice, méně časté, steatorea, malnutrice
Průjem při dominantním postižení tlustého střeva (kolitida)
- malé objemy, časté nucení, tenesmy, krev, hlen
6. Odeber cílenou anamnézu u dítěte s průjmem
- délka trvání
- charakter stolice (krev, hlen, mastnota)
- horečku, zvracení
- cestovatelskou anamnézu
- rizikovou stravu
- ATB terapii
- prospívání a váhový vývoj
- rodinnou anamnézu (IBD, alergie)
- vztah k jídlu (PPP)
7. Proveď cílené fyzikální vyšetření
- Hodnocení celkového stavu, vitální funkce
- Známky dehydratace:
- suché sliznice, snížený turgor, oligurie, tachykardie, vkleslá fontanela u kojenců
- Váha a růst
- Komplexní vyšetření břicha (vyloučení náhlé příhody břišní, rezistence)
8. Indikuj a interpretuj diagnostická vyšetření
- U nekomplikované akutní gastroenteritidy nejsou nutná laboratorní vyšetření (dobře zachovalá diuréza, jen mírná dehydratace)
- U závažnějších stavů vyšetření cílená na renální funkce, dehydratace se stanovením iontů, stav metabolismu - acidobazická rovnováha
Laboratoř: KO (hemokoncentrace), ionty, ABR, urea, kreatinin
Specifická vyšetření: kultivace stolice (protrahovaný průjem, krev ve stolici), fekální kalprotektin, celiakální protilátky z krve, imunologie (ASCA, ANCA)
9. Rozpoznej závažný stav vč. možných komplikací průjmu
- Těžkou dehydrataci, hypoglykémii, iontový rozvrat, alteraci vědomí, šok
- Základní patofyziologii a klinické projevy HUS
10. Zahaj terapii průjmu
- Rehydratace – základ léčby - perorální rehydratační roztoky (ESPGHAN) vs i.v. tekutiny při těžším stavu
- Vysvětli, jaký typ roztoku se podává i.v. u dítěte s dehydratací, navrhni rehydrataci pro prvních 24 hodin u dítěte s daným váhovým poklesem
- Další léčba - dietní opatření (časná šetrná realimentace), probiotika, adsorbencia
Etiologická: eliminační dieta, ATB výjimečně při indikaci
11. Indikuj hospitalizaci
- Střední a těžká dehydratace, selhání p.o. rehydratace
- Šok, neurologické projevy, neztišitelné zvracení
- Suspektní chirurgická příčina
- Příznaky , které mohou svědčit pro náhlou příhodu břišní (NPB):
- I když průjem není typickým příznakem NPB, může se objevit především na začátku některých stavů vedoucích k NPB
- silná nebo kolikovité bolesti břicha, biliózní zvracení, asymetrické/distendované břicho, peritoneální dráždění, toxický vzhled, krev ve stolici, dítě mezi atakami bolestí klidné (invaginace),zhoršování stavu navzdory rehydrataci
- Appendicitis -zpočátku, invaginace - může být zpočátku průjem, později malinové želé, ileus zpočátku - později zástava odchodů stolice a plynů, volvulus - dom. biliózní zvracení
- Příznaky, které mohou svědčit pro nespecifický střevní zánět:
- chronický průjem (>4 týdny), krev a hlen ve stolici, noční stolice, bolesti břicha, hubnutí
- opoždění růstu/puberty, anémie, extraintestinální projevy (artritidy, afty, erythema nodosum, uveitida)
13. Vysvětli rodiči základní pravidla rehydratace u akutního průjmového onemocnění
- Podání frekventních malých dávek chlazeného roztoku s obsahem sacharidů, ideální ORS
- Sledování chování dítěte, diurézy, pokračujících ztrát (trvající vodnaté stolice, zvracení)
- Klinické projevy vyžadující bezodkladnou kontrolu lékařem
HodKr, TukJ
