Poruchy fosfokalciového metabolismu (pediatrie, learning outcomes)
Z Profiles
Chyba: není vyplněn povinný parametr 2 (číslo).
1. Vysvětli princip regulace kalcémie
- Koncentrace kalcia v séru je přísně regulována hormonálním systémem zahrnujícím parathormon (PTH), vitamin D a kalcitonin, které působí především na kost, ledviny a střevo.
Parathormon (PTH) - hlavní hormon zvyšující hladinu kalcia v krvi, snížení fosfatémie
- Kost: stimuluje osteoklastickou resorpci kosti a uvolnění Ca²⁺ a fosfátů do krve
- Ledviny: zvyšuje reabsorpci Ca²⁺ a současně zvyšuje vylučování fosfátů močí
- Vitamin D: stimuluje přeměnu vitaminu D na aktivní kalcitriol v ledvinách
Vitamin D - biologicky aktivní forma vitaminu D (kalcitriol) zvyšuje dostupnost kalcia i fosforu
- Střevo: stimuluje resorpci Ca²⁺ a fosfátů
- Ledviny: podporuje jejich reabsorpci
- Kost: podporuje mineralizaci kostní tkáně
- Zdroje vitaminu D:
- endogenní: syntéza v kůži působením UVB záření
- exogenní: strava (tučné ryby, vejce, mléčné výrobky) a suplementace
- Metabolismus vitaminu D:
- vznik cholekalciferolu v kůži nebo příjem potravou
- hydroxylace v játrech → 25-OH vitamin D
- hydroxylace v ledvinách → 1,25-(OH)₂ vitamin D (kalcitriol)
Kalcitonin - hormon produkovaný C-buňkami štítné žlázy, který snižuje hladinu kalcia v krvi.
- Inhibuje osteoklastickou resorpci kosti
- Podporuje ukládání Ca²⁺ do kostní tkáně
- Zvyšuje vylučování Ca²⁺ a fosfátů ledvinami
Jeho význam v regulaci kalcémie je u člověka menší než u PTH.
2) Popiš hlavní fyziologické role vápníku a fosforu
Vápník:
- Mineralizace kostí a zubů
- Svalová kontrakce
- Nervosvalový přenos
- Koagulace
- Intracelulární signalizace
Fosfor:
- Součást kostní tkáně (hydroxyapatit)
- Energetický metabolismus (ATP)
- Součást nukleových kyselin a buněčných membrán
- Definice hypokalcémie = pokles sérové koncentrace kalcia pod referenční hodnoty pro věk.
- Nejčastější příčiny hypokalcémie u dětí:
- Deficit vitaminu D
- Malabsorpční syndromy
- Hypoparatyreóza
- Pseudohypoparatyreóza
- Akutní hypomagnezémie
- Chronická renální insuficience
- Hyperfosfatémie
- Klinické projevy hypokalcémie:
- Projevy zvýšené neuromuskulární dráždivosti:
- Parestezie, svalové křeče, tetanie, laryngospasmus, epileptické záchvaty, pozitivní Chvostkův a Trousseauův příznak, u novorozenců apnoe nebo křeče
- Projevy zvýšené neuromuskulární dráždivosti:
4. Popiš základní principy terapie hypokalcémie
- Akutní hypokalcémie - intravenózní podání calcium gluconicum, nutná monitorace EKG
- Chronická hypokalcémie - substituce vitaminu D, perorální suplementace kalcia, léčba vyvolávající příčiny
- Hyperkalcémie = zvýšení koncentrace kalcia v séru nad referenční hodnoty.
- Nejčastější příčiny:
- Primární hyperparatyreóza
- Intoxikace vitaminem D
- Malignity
- Granulomatózní onemocnění (např. sarkoidóza, tuberkulóza)
- Dlouhodobá imobilizace
- Klinické projevy:
- Únava a svalová slabost
- Polyurie a polydipsie, zácpa
- Nauzea a zvracení
- Poruchy vědomí
- Srdeční arytmie
- Léčba hyperkalcémie - základní principy léčby:
- rehydratace, kličková diuretika, bisfosfonáty, kalcitonin, léčba základního onemocnění
6. Uveď příčiny poruch metabolismu fosforu
- Úzká souvislost s metabolismem kalcia, regulace především PTH, vitaminem D, renální funkcí
- Hyperfosfatémie - nejčastější příčiny:
- Chronická renální insuficience
- Hypoparatyreóza
- Nadměrný příjem fosfátů
- Hypofosfatémie - nejčastější příčiny:
- Malnutrice, malabsorpce, vitamin D deficit
- Renální ztráty fosfátů
- Refeeding syndrom - ! - vysvětli princip (po zahájení výživy dochází k přesunu fosfátů do buněk a vzniká těžká hypofosfatémie).
7. Definuj rachitidu a popiš její základní příčiny
- Porucha mineralizace rostoucí kosti v oblasti růstové ploténky, která může mít různé etiologie
- V klinické praxi je nutné odlišit především nutriční, genetické a renální příčiny.
- Rozdíl mezi rachitidou a osteoporózou:
- Rachitida → porucha mineralizace růstové ploténky
- Osteoporóza → snížení kostní hmoty při normální mineralizaci
- Nejčastější příčina:
1) Nutriční deficit vitaminu D a kalcia - rizikové faktory:
- Nedostatečná expozice slunečnímu záření
- Nedostatečný příjem vitaminu D
- Výhradní kojení bez suplementace vitaminu D
- Malnutrice, malabsorpční syndromy (celiakie, IBD)
- Laboratorní nález:
- ↓ Ca (může být normální díky sekundární hyperparatyreóze)
- ↓ fosfor
- ↑ alkalická fosfatáza
- ↑ PTH
- ↓ 25-OH vitamin D
- Terapie - suplementace vitaminu D, suplementace kalcia
2) Genetické formy rachitidy
- Dědičné poruchy metabolismu vitaminu D nebo fosfátů
- Nejčastější typy:
- Vitamin D dependentní rachitida - porucha metabolismu vitaminu D:
- Typ I - deficit 1α-hydroxylázy, snížená tvorba kalcitriolu
- Typ II - rezistence tkání na vitamin D
- Hypofosfatemická rachitida - porucha renální reabsorpce fosfátů
- Nejčastěji : X-vázaná hypofosfatemická rachitida
- Vitamin D dependentní rachitida - porucha metabolismu vitaminu D:
- Laboratorní nález: normální nebo snížené Ca, ↓ fosfor, ↑ alkalická fosfatáza, normální nebo zvýšený vitamin D
- Terapie: dle typu fosfátové preparáty, aktivní metabolity vitaminu D, u některých forem biologická léčba (např. anti-FGF23)
3) Renální rachitida (renální osteodystrofie)
- Vzniká při chronickém onemocnění ledvin
- Patofyziologie: snížená produkce kalcitriolu v ledvinách, retence fosfátů, sekundární hyperparatyreóza
- Laboratorní nález: ↓ Ca, ↑ fosfor, ↑ PTH, ↑ alkalická fosfatáza
- Terapie: léčba chronického onemocnění ledvin, aktivní vitamin D, fosfátové vazače
8) Vysvětli klinický obraz, základní diagnostiku a terapii rachitidy
- Typické klinické projevy:
- Opožděné uzavírání fontanely, craniotabes, rachitický růženec, deformity hrudníku, genu varum nebo genu valgum, zpomalení růstu
- Diagnostika - laboratorní vyšetření:
- kalcium, fosfor, alkalická fosfatáza, PTH, 25-OH vitamin D
| Laboratorní parametr | Nutriční rachitida
(deficit vit. D) |
Vitamin D dependentní rachitida | Hypofosfatemická rachitida (genetická) | Renální osteodystrofie |
|---|---|---|---|---|
| Kalcium (Ca) | ↓ nebo N | ↓ | N | ↓ nebo N |
| Fosfor (P) | ↓ | ↓ | ↓ | ↑ |
| Alkalická fosfatáza (ALP) | ↑ | ↑ | ↑ | ↑ |
| PTH | ↑ (sekundární hyperparatyreóza) | ↑ | N nebo mírně ↑ | ↑ |
| 25-OH vitamin D | ↓ | N | N | N nebo ↓ |
| 1,25-(OH)₂ vitamin D (kalcitriol) | ↓ nebo N | ↓ (typ I) / ↑ (typ II) | N nebo ↓ | ↓ |
| Fosfaturie | N | N | ↑ | N nebo ↑ |
| Funkce ledvin (kreatinin) | N | N | N | ↑ |
- Popiš přínos RTG dlouhých kostí, kde jsou typické změny:
- rozšíření a nepravidelnost metafýz, pohárkovité deformace metafýz, snížení mineralizace kosti
- Terapie: substituce vitaminu D, suplementace kalcia, úprava dietních a režimových opatření
9. Definujte osteoporózu u dětí
- Snížení kostní hmoty a porucha mikroarchitektury kostní tkáně vedoucí ke zvýšenému riziku fraktur
- Typy osteoporózy: primární, sekundární
- Nejčastější příčiny sekundární osteoporózy u dětí - uveď alespoň tři příklady:
- Chronická léčba glukokortikoidy
- Chronická zánětlivá onemocnění
- Imobilizace
- Malabsorpční syndromy
- Diagnostika - indikace denzitometrie (DXA) k posouzení kostní denzity.
- Student navrhne základní biochemické vyšetření:
- Celkové kalcium, ionizované kalcium, fosfor
- Alkalická fosfatáza, PTH, 25-OH vitamin D
- Student vysvětlí význam doplňujících vyšetření:
- Albumin (interpretace celkového kalcia)
- pH (ovlivňuje ionizované kalcium)
- Urea a kreatinin (funkce ledvin)
- Magnesium
- Odpady kalcia a fosforu v moči
- Student uvede zobrazovací vyšetření:
- RTG dlouhých kostí, denzitometrie
11. Popiš akutní a dlouhodobou léčbu poruch fosfokalciového metabolismu
Student vysvětlí princip léčby na základě konkrétní poruchy.
- Akutní léčba těžké hyperkalcémie:
- Rehydratace, kličková diuretika, bisfosfonáty, kalcitonin, léčba základního onemocnění
- Akutní léčba těžké hypokalcémie:
- Intravenózní kalcium, monitorace EKG, léčba vyvolávající příčiny
- Dlouhodobá léčba: suplementace vitaminu D, suplementace kalcia, léčba základního onemocnění
