Poranění končetin (chirurgie, learning outcomes)

 S8.8

Příčiny poranění končetin

Přímé násilí

Mechanická síla působící přímo na měkkotkáňové struktury a skelet končetin s poraním v místě působení síly i nepřímé násilí = vzniklé zpravidla tahem, torzí či přeneseným tlakem a ohybem na končetinu, přičemž poranění vzniká přenesením síly v místě jiném, než daná síla působí

a. Pády z výšky vlastní, nižší i vyšší
b. Brachiální násilí vyvíjené pacientem či útočníkem
c. Úrazy při sportu
d. Dopravní nehody
e. Pracovní úrazy
f. Vystavení ostrým předmětům
g. Termická poranění
h. Pokousání zvířaty či lidmi

Patologické a únavové zlomeniny

Kostní malignity, osteoporóza, aseptická kostní nekróza

Definujte, co je poranění končetin

  • Student definuje poranění končetin jako pestrou skupinu traumat, jejichž závažnost se odvíjí od rozsahu poranění struktur končetiny, intenzity působícího inzultu, místa působícího inzultu ale i celkového stavu pacienta před úrazem
  • Uvede možné důsledky úrazového děje v rámci obecných diagnóz
  1. Měkkotkáňová poranění nekomplikovaná (rány řezné, bodné, tržné, kousnutí, atd.)
  2. Měkkotkáňová poranění komplikovaná poraněním šlach, cév a nervů
  3. Poranění kloubů
    1. Distorze
    2. Subluxace
    3. Luxace – zavřené / otevřené
  4. Fraktury – otevřené / zavřené
  5. Ztrátová poranění
  • Umí popsat základní rizikové faktory a samotné komplikace poranění končetin v závislosti na rozsahu poranění – akutní zevní či vnitřní krvácení až hemoragický šok, kontaminace + infekce, compartment syndom, crush syndrom, ztrátová poranění, víceetážové a komplexní zlomeniny

Red flags (potenciální život ohrožující stavy a trvalé následky)

Situace Red flags
Komplikovaná měkkotkáňová poranění Arteriální krvácení s masivní krevní ztrátou, compartement syndrom, crush sydrom
Kloubní poranění Otevřené luxace
Kostní poranění Vícečetné a otevřené fraktury, fraktura diafýzy femoru s rizikem masivní krevní ztráty
Kombinovaná poranění Ztrátová poranění

Praktické dovednosti a diagnostický přístup

  • Student odebere a vyhodnotí cílenou anamnézu od pacienta a případných svědků – mechanismus, okolnosti, čas a místo úrazu, anamnéza obdobných úrazů v minulosti, farmakologická anamnéza obsahující antikoagulancia + antiagregancia, vyloučení možného poranění dalších tělesných partií, intenzita a vývoj bolesti)
  • Provede základní fyzikální vyšetření – pohled (defigurace skeletu, otok, hematom, otevřená poranění), pohmatem (hmatná kostní deformita, palpační boelstivost, krepitace), vyštření aktivní a pasivní hybnosti včetně rotačních, flekčních a extenčních manévrů
  • Umí vysvětlit přínos a limity zobrazovacích metod včetně vhodné posloupnosti volby dané zobrazovací metody (zde tedy RTG > CT, USG při poranění šlach)
  • Dokáže interpretovat základní obraz kostního poranění končetin na RTG snímcích
  1. Rameno – AC luxace, fraktury claviculy, luxace v glenohumerálním kloubu a fraktury proximálního humeru
  2. Paže a loket – fraktury diafýzy a distálního humeru, fraktury olekranu, hlavičky a krčku radia, luxace v loketním kloubu
  3. Předloktí a zápěstí – fraktury diafýzy radia a ulny, fraktury distálního radia (Collesova / Smithova fraktura), fraktury karpálních kostí (zejména pak os scaphoideum)
  4. Ruka – fraktury metakarpů a phalang, luxace v MCP a IP kloubech
  5. Pánev a kyčel – fraktura ramének stydké kosti, fraktury zasahující do acetabula, fraktury proximálního femoru (krček, pertrochanterické)
  6. Stehno a koleno – fraktury diafýzy a distálního femoru, fraktury patelly a plateau tibie
  7. Bérec a hlezno – fraktury diafýzy tibie a fibuly, fraktury v oblasti hlezna (mediální / laterální kotník, bimaleolární, trimaleolární)
  8. Noha – fraktury kalkaneu a talu, nártních < zánártních kostí a phalang
  • Dokáže kostní poranění končetin zařadit dle AO klasifikace
  • Dokáže vzít v úvahu přidružené situace, komorbidity a komplikace, jež by mohly vyžadovat hospitalizaci či chirurgickou léčbu

Terapeutická rozvaha

  • Student je především schopen komunikovat s pacientem a týmem, efektivně předat informace o pacientovi a eventuálních komplikacích kompetentnímu traumatologovi k posouzení nutnosti observace za hospitalizace a operačního výkonu, je-li indikován
  • Je schopen popsat základní terapeutické modality léčby otevřených ran (blíže v kapitole Lacerace)
  • Je schopen popsat základní terapeutické modality léčby luxací (blíže v kapitole Vymknutí kloubu)
  • Je schopen popsat základní terapeutické modality (konzervativní i operační) a jejich limity pro jednotlivá kostní poranění – repozice, imobilizace dlahou, sádrovým obvazem či ortézou, zevní fixátor, vnitřní osteosyntéza
  • Student zná indikační kritéria pro primární transport pacienta do traumacentra při pozitivní triáži pro polytrauma

Závěrečné kompetence (canMEDS/EPAs rámec)

  • Umí odebrat cílenou anamnézu a provést fyzikální vyšetření u pacienta po kraniálním traumatu
  • Umí zhodnotit základní klinický obraz, indikovat a orientačně interpretovat zobrazovací vyšetření
  • Dokáže komunikovat s pacientem a multidisciplinárním týmem, včetně efektivního předání pacienta urgentnímu příjmu či chirurgovi k další péči