Popáleniny, poranění chladem (chirurgie, learning outcomes)

Popáleniny, poranění chladem (příčiny)

Student

definuje popálenový úraz jako poškození kůže teplem (opařením, kontaktem se zdrojem tepla či ohněm), chemikáliemi, elektrickým proudem nebo zářením. U dětí se nejčastěji jedná o poškození kůže teplem.

Rozdělí popáleniny dle stupně

Popáleniny prvního stupně (zarudnutí – erytém)

Postižena je pouze epidermis. Projevuje se zarudnutím a otokem, netvoří se puchýře. Dále je zvýšená citlivost kůže a bolest. Změny jsou reverzibilní, ke zhojení dochází spontánně po několika dnech. Netvoří se jizva. Epidermální bariéra zůstává intaktní, proto i metabolická odpověď a riziko infekce jsou minimální.

Popáleniny druhého stupně – povrchové (IIa; puchýř – bula)

Poškození zahrnuje epidermis a povrchovou část dermis (papilární vrstvu). Hluboká část dermis zůstává vitální a umožňuje obnovu epitelu v oblasti rány. Vytváří se tenkostěnné puchýře vyplněné tekutinou (únikem plazmy z kapilár na rozhraní dermis a epidermis), které jsou velmi citlivé na dotek. Rána se spontánně zhojí během 2–3 týdnů. K reepitelizaci dochází obvykle během 7–10 dnů po úraze. Obvykle se zhojí bez jizvení.

Popáleniny druhého stupně – hluboké (IIb)

Poškození zasahuje až do hluboké (retikulární) vrstvy dermis. Kůže je červená a bělavá, kapilární plnění je zpomalené. Puchýře jsou tlustostěnné. Může být zhoršené rozlišování 2 bodů, ale je zachována citlivost na tlak a bolest. Může dojít ke spontánní epitelizaci z vitálních částí v nejhlubších vrstvách kůže. Ke zhojení dochází obvykle během 3–6 týdnů. U těchto ran je vyšší riziko hypertrofického jizvení. K léčbě jsou vhodné antimikrobiální obklady k prevenci infekce. V oblasti kloubů mohou vznikat kontraktury způsobující omezenou hybnost.

Popáleniny třetího stupně (nekróza)

Jedná se o ireverzibilní poškození epidermis i dermis v celé šíři, zničení kapilární sítě dermis. Rána má bílé či šedobílé zbarvení. Rány jsou bezbolestné. Velmi malé plochy se mohou zhojit kontrakcí okolní tkáně, malé a větší plochy vyžadují kožní štěp.

Popáleniny čtvrtého stupně (zuhelnatění)

Zuhelnatění je poškození kůže a podkožní tkáně včetně poškození svalových fascií, svalů, kostí a dalších struktur. Rány vyžadují rozsáhlý debridement a kompletní rekonstrukci poškozených struktur

Odhadne rozsah postižení

Pro odhad procentuálního postižení tělesného povrchu se používá tzv. pravidlo devíti nebo tabulky podle Lunda-Browdera.

Pravidlo devíti: Hlava: 9 %;; trup (zepředu + zezadu): 18 + 18 %;; horní končetiny: 2 × 9 %;; dolní končetiny: 2 × 18 %;; genitál: 1 %.

Čím je dítě mladší, tím větší podíl tělesného povrchu tvoří hlava a menší podíl dolní končetiny.

Odhad procentuálního postižení tělesného povrchu u dětí od 1 do 4 let: hlava: 19 %;; trup (zepředu + zezadu): 18 + 18 %;; horní končetiny: 2 × 9,5 %;; dolní končetiny: 2 × 15 %;; genitál: 1 %

Definuje kdy patří pacient do popáleninového centra

Míru závažnosti stanovujeme podle rozsahu popálené plochy, místa, charakteru popálení a věku dítěte (čím mladší věk, tím závažnější stav). Všechny níže uvedené skupiny patří do péče popáleninového centra:

Kritéria pro popáleninové centrum
SKUPINA	1	2	3	4
VĚK (roky)	0–3	3–10	10–15	>15
STUPEŇ (max.)	IIa	IIa	IIa	IIa
ROZSAH (%)	>5	>10	>15	>20

Dále se jedná o popáleniny IIb a III v jakémkoli věku a rozsahu a popáleniny chemikáliemi. Stejně tak je indikován převoz do popáleninového centra v případě zasažení obličeje, krku (riziko obturace dýchacích cest při kolaterálním otoku), dýchacích cest, genitálu a hýždí (riziko infekce), rukou a nohou (riziko trvalých deformit) nebo u stavů s podezřením či potvzením inhalace CO.

rozumí pojmům Popáleninová nemoc a popáleninový šok
Popáleninová nemoc je generalizovaná reakce na popáleninový úraz, která se rozvíjí obvykle při postižení více než 10–15 % TP (u kojenců 5–8 %). Dochází ke zvýšené kapilární permeabilitě, ztrátám tekutin, solí a bílkovin do intersticia a následně k hypovolemickému šoku. Je provázená vysokým rizikem infekčních komplikací.[4]
Popáleninový šok provází závažné popáleninové úrazy a je kombinací distribučního a hypovolemického šoku. Dochází ke ztrátám cirkulujícího objemu plazmy, k hemokoncentraci, rozvoji edémů, ke snížené tvorbě moči a ke zhoršení srdeční funkce. Na sníženém srdečním výdeji se podílí snížený objem plazmy, zvýšený afterload a snížená kontraktilita myokardu. Na rozvoji hypovolémie se podílí extravazace a ztráty elektrolytů a bílkovin do intersticia v důsledku zvýšené cévní propustnosti v místě popáleniny s následným snížením onkotického tlaku a odpařování tekutin v místě poškozené kůže.

Rozsah edému v oblasti popáleniny vrcholí 24 hodin po úrazu. Edém vede ke zhoršení tkáňové hypoxie a zvýšenému tkáňovému tlaku. Agresivní volumoterapie zkoriguje hypovolemii ale zhoršuje rozvoj edémů.

Klinické projevy popáleninového šoku: tachykardie, hypotenze, oligurie. Na počátku rozvoje popáleninového šoku může být přechodně zvýšený krevní tlak díky hypodynamickému šoku s vysokou cévní rezistencí.

Definuje chirurgickou léčbu popálenin

Chirurgickou léčbou popálenin rozumíme několik druhů operačních zákroků, užívaných při léčbě hlubokých popálenin.

Chápe co je to eschara a jaké nebezpečí přináší:

ztrácí původní elasticitu kůže;
ztuhnutím tkáně dochází ke stlačení hlubších struktur;

nebezpečí závažného útlaku je při cirkulárním postižení hrudníku (omezuje dýchací pohyby) a na končetinách (ohrožuje prokrvení periferní části končetiny) kromě ohrožení životnosti končetiny může dojít sníženým prokrvením i k prohloubení popáleniny periferně od cirkulárního postižení.

Nejzávažnější je cirkulární postižení krku, kde dochází k útlaku krčních žil. Zde uvolňující nářez nesnese odkladu a má být proveden již na místě úrazu.

Escharotomie (uvolňující nářezy)

se provádí pilovitým či vlnovitým nářezem kůže a podkoží skalpelem; krvácení nebývá obvykle výrazné a zastavit jej není pro chirurga problém.

Nekrektomie (excize odumřelé tkáně)

Dříve než je možné začít s náhradou ztraceného kožního krytu, je potřeba odumřelé tkáně odstranit. Provádějí se dva základní druhy nekrektomie:

Tangenciální nekrektomie

postupné povrchové seřezávání odumřelé kůže až do vitální, prokrvené spodiny;

užívá se k ní speciální nástroj – tzv. Watsonův nůž, který je konstruován tak, aby nedošlo k hlubokému zaříznutí do tkání;

snahou je zachovat co nejvíce životných tkání, a proto se seřezává jen kůže evidentně odumřelá, okrsky nejisté vitality se ponechávají k řešení v další době.

Fasciální nekrektomie

odstranění kůže včetně podkožního tuku v jednom bloku až na úroveň svalové fascie;

výhodou takového postupu je získání dobře prokrvené spodiny vhodné k přijetí kožních transplantátů;

velkou nevýhodou je ovšem trvalá ztráta podkožní tkáně jakožto mechanické ochrany před poraněním, poškození nervů a lymfatických cév;
tento způsob se proto užívá spíše u starých pacientů, kde již méně záleží na funkci a jde především o záchranu života zkrácením doby léčení.

Transplantace kůže

Kožní transplantace je přenos kůže z jedné (dárcovské) oblasti těla na jiné (příjmové) místo jedince. K terminologickému odlišení přenosu kůže od stejného dárce se používá přesnější název kožní autotransplantace.
Přenášená část kůže se nazývá kožní štěp (transplantát, graft). Kožní štěp je vždy složen z celé vrstvy epidermis a různé vrsty dermis
Podle tloušťky štěpu rozdělujeme transplantáty na 2 základní druhy:

V akutním období popáleninového traumatu

užíváme transplantáty štěpené, častěji označované jako štěpy dermoepidermální;

kůže není odebrána v celé tloušťce, je seříznuta v různé úrovni koria (dermis);

čím je kožní transplantát tenčí, tím lépe se přihojuje, má však menší biologickou hodnotu, protože po zhojení je fragilnější a více se smršťuje;;
plocha po odběru štěpu se hojí spontánní epitelizací, dle potřeby lze dokonce po zhojení ze stejného místa odebrat štěp opakovaně.

V rekonstrukční popáleninové chirurgii

převážně užívají štěpy v plné tloušťce, které jsou mechanicky odolnější, mají vzhled podobnější nepostižené kůži a smršťují se jen minimálně;
nevýhodou jsou zvýšené nároky na prokrvení příjmové oblasti a nutnost uzavření dárcovského místa kožní suturou.

Definuje Omrzliny

Omrzliny vznikají v důsledku vystavení částí těla chladnému prostředí. Nejčastěji poškozeným orgánem je kůže, ale poškození může zasáhnout i hlubší tkáně (podkoží, svaly, šlachy, a dokonce i kosti a klouby). Nejrizikovějšími partiemi jsou periferní části těla (prsty horních i dolních končetin, brada, nos, ušní boltce atd.). Výsledné postižení závisí převážně na intenzitě chladu a na době, po kterou je organismus chladu vystaven, ovlivněno je ale i vlhkostí vzduchu a rychlostí jeho proudění. Není proto vyloučeno, že by omrzliny mohly vzniknout i za teplot nad bodem mrazu.

popíše příznaky

mezi první příznaky omrzlin patří bledá a chladná kůže, která ztrácí svoji citlivost. Později se kůže stává mramorovanou, s modrým nádechem. Dostavuje se píchání a bolest. Objevují se puchýře. Omrzlina se začíná vyvíjet až po jejím zahřátí. Není tedy hned od začátku jasné, k jak závažnému poškození došlo a jaké budou jeho důsledky.

popíše první pomoc

Při prvních příznacích omrzlin, je třeba postiženého dopravit na bezpečné místo v závětří. Tam mu vyměníme vlhké oblečení za suché. Podáme mu teplé nealkoholické nápoje. Postižené místo je zahříváno tělesným teplem, nesmíme jej za žádných okolností třít! Nyní je potřeba dostat postiženého co nejrychleji do tepla. Omrzlé místo ponoříme do teplé, ne horké vody, do které je vhodné přidat desinfekci. Po nabytí normální barvy osušíme, kryjeme sterilními čtverci a volně ovážeme. V případě závažného poranění, je nutné zajistit odbornou pomoc.

Při vyšetřování pacienta s omrzlinami je nutné vždy myslet na to, že může být silně podchlazen a nesoustředit se tedy pouze na postižené místo, ale i na celkový stav pacienta, zejména na základní životní funkce.