Požadavek na antikoncepci, nouzovou antikoncepci (gynekologie, learning outcomes)

 S4.8

(gynekologické specifikum: volba vhodné antikoncepční metody a postup po selhání antikoncepce nebo nechráněném pohlavním styku)

POPIS SITUACE

Žena v reprodukčním věku, přibližně 18–45 let, přichází do ambulance registrujícího gynekologa nebo na všeobecnou gynekologickou ambulanci s žádostí o antikoncepci, změnu antikoncepční metody, řešení nežádoucích účinků, nebo o radu po selhání antikoncepce či nechráněném pohlavním styku.

Může se jednat o první volbu pravidelné antikoncepce, pokračování již užívané metody, změnu metody z důvodu nežádoucích účinků, antikoncepci po porodu, po potratu, při kojení, při interních komorbiditách nebo při užívání léků s možnými interakcemi. Cílem je zhodnotit reprodukční plán pacientky, riziko gravidity, kontraindikace jednotlivých metod, riziko sexuálně přenosných infekcí, preference ženy a navrhnout bezpečný, účinný a individuálně vhodný postup.

V případě žádosti o nouzovou antikoncepci je nutné zohlednit časový interval od nechráněného pohlavního styku nebo selhání antikoncepční metody, protože účinnost je časově závislá.

KLINICKÁ PRIORITA / TRIAGE

Ve většině případů se jedná o neakutní ambulantní situaci. Lékař však musí rozpoznat stavy, které vyžadují rychlé vyšetření, další diagnostiku nebo akutní řešení.

Student by měl umět

• zhodnotit důvod návštěvy a očekávání pacientky,
• posoudit možnost gravidity,
• zjistit čas od nechráněného styku nebo selhání antikoncepce,
• zhodnotit kontraindikace jednotlivých antikoncepčních metod,
• posoudit riziko sexuálně přenosných infekcí,
• rozpoznat situace vyžadující akutnější postup,
• komunikovat citlivě, srozumitelně a bez stigmatizace.

Situace vyžadující zvýšenou pozornost:

• podezření na již probíhající těhotenství,
• pozitivní těhotenský test s bolestí v podbřišku nebo krvácením,
• podezření na mimoděložní těhotenství,
• riziko sexuálně přenosné infekce,
• opakované selhávání nebo nesprávné užívání antikoncepce,
• anamnéza tromboembolické nemoci,
• migréna s aurou,
• arteriální hypertenze nebo významné kardiovaskulární riziko,
• kouření u ženy nad 35 let,
• závažné jaterní onemocnění,
• hormonálně dependentní malignita,
• užívání léků snižujících účinnost hormonální antikoncepce.

KLINICKÝ POSTUP A ROZHODOVÁNÍ

Anamnéza a zhodnocení situace

Student by měl cíleně hodnotit

• důvod návštěvy,
• reprodukční plán pacientky,
• přání pacientky ohledně účinnosti, reverzibility a způsobu užívání antikoncepce,
• datum poslední menstruace a pravidelnost cyklu,
• možnost těhotenství,
• datum a čas nechráněného pohlavního styku,
• dosavadní antikoncepci a její správné nebo chybné užívání,
• důvod změny metody,
• gynekologickou a porodnickou anamnézu,
• interní komorbidity, rizikové faktory a užívané léky včetně možných interakcí a alergií,
• riziko sexuálně přenosných infekcí,
• preference pacientky a její schopnost zvolenou metodu správně používat.

Klinické vyšetření

Při první preskripci antikoncepce a při žádosti o nouzovou antikoncepci je gynekologické vyšetření vždy indikováno. Při opakované preskripci antikoncepce se rozsah vyšetření řídí anamnézou, klinickým stavem, aktuálními obtížemi a přáním pacientky.

Student by měl umět zhodnotit

• celkový stav pacientky,
• krevní tlak,
• BMI a základní rizikové faktory metabolických a kardiovaskulárních onemocnění,
• známky akutního gynekologického onemocnění,
• bolest v podbřišku,
• nepravidelné nebo abnormální krvácení,
• známky infekce,
• u indikovaných pacientek gynekologické vyšetření, zvážit těhotenský test
• u zavádění nitroděložní antikoncepce vhodnost lokálního nálezu a vyloučení kontraindikací.

Diferenciální diagnostika a klinické situace

Student by měl rozlišit zejména

• nepravidelné krvácení při užívání antikoncepce – krvácení z průniku, krvácení při nesprávném užívání hormonální antikoncepce, krvácení při lékových interakcích, organickou příčinu krvácení nebo graviditu,
• selhání antikoncepce,
• chybu v užívání hormonální antikoncepce nebo non-compliance pacientky,
• nechráněný pohlavní styk,
• podezření na těhotenství nebo mimoděložní těhotenství,
• kontraindikaci kombinované hormonální antikoncepce,
• riziko sexuálně přenosné infekce,
• situaci spojenou s partnerským nátlakem nebo sexuálním násilím.

Základní typy antikoncepce

Student by měl znát hlavní skupiny antikoncepčních metod:

• bariérové metody, zejména kondom,
• kombinovanou hormonální antikoncepci ve formě tablet, náplasti nebo vaginálního kroužku,
• gestagenní antikoncepci ve formě tablet, injekce, implantátu nebo nitroděložního systému,
• nitroděložní antikoncepci – hormonální nebo nehormonální nitroděložní systém, tj. nitroděložní tělísko,
• sterilizaci,
• metody založené na sledování fertility,
• nouzovou antikoncepci, tj. postkoitální antikoncepci.

Student by měl vědět, že kondom je zásadní metodou prevence sexuálně přenosných infekcí. Hormonální ani nitroděložní antikoncepce před sexuálně přenosnými infekcemi nechrání. Metody založené na sledování fertility jsou nespolehlivé a v současné době obsolentní.

Další vyšetření

Podle klinické situace lze zvážit:

• těhotenský test; při pozitivním výsledku, bolestech v podbřišku nebo krvácení je zásadní vyloučit mimoděložní těhotenství včetně ultrazvukového vyšetření,
• screening sexuálně přenosných infekcí u rizikových pacientek,
• ultrazvukové vyšetření při abnormálním krvácení, nejasném gynekologickém nálezu nebo před zavedením nitroděložní antikoncepce podle klinické situace,
• laboratorní vyšetření při specifických komorbiditách,
• konziliární vyšetření u pacientek s významným interním rizikem (při tromboembolické anamnéze nebo trombofilii, vrozené srdeční vadě, závažném kardiovaskulárním, jaterním, autoimunitním nebo onkologickém onemocnění či systémové léčbě chronických onemocnění).

Rutinní rozsáhlé laboratorní vyšetření není u zdravé pacientky před nasazením antikoncepce obvykle nutné.

MANAGEMENT

Lékař volí postup podle klinické situace, časového intervalu od nechráněného pohlavního styku, kontraindikací, rizik a preferencí pacientky.

Volba pravidelné antikoncepce

Student by měl znát principy individuální volby antikoncepce

• zhodnocení zdravotního stavu a kontraindikací,
• zhodnocení rizika tromboembolické nemoci,
• posouzení vhodnosti estrogenní složky, včetně situací, kdy je vhodnější gestagenní nebo nehormonální metoda,
• zohlednění možného nekontracepčního benefitu zvolené metody, například u hluboké infiltrující endometriózy,
• vysvětlení účinnosti jednotlivých metod,
• vysvětlení správného užívání, včetně nutnosti pravidelného užívání ve stejnou denní dobu u tabletových metod,
• poučení o nežádoucích účincích,
• poučení o situacích snižujících účinnost, zejména zapomenutí tablet, gastrointestinální obtíže a lékové interakce,
• zohlednění preference pacientky, jejího životního stylu a schopnosti pravidelného užívání,
• podpora informovaného rozhodnutí.

Kombinovaná hormonální antikoncepce není vhodná u některých pacientek, například při anamnéze tromboembolické nemoci, migréně s aurou, významné hypertenzi, závažném jaterním onemocnění, hormonálně dependentní malignitě nebo u kuřaček vyššího věku. V těchto situacích je nutné zvážit jiné metody, zejména gestagenní nebo nehormonální.

V šestinedělí se vzhledem k hojení porodních poranění, očistkům a vyššímu riziku infekce obecně nedoporučuje pohlavní styk, a proto se v tomto období antikoncepce obvykle neřeší jako akutní potřeba. Při kojení není vhodná kombinovaná hormonální antikoncepce s estrogenní složkou; preferovat lze gestagenní antikoncepci, nitroděložní antikoncepci nebo bariérové metody.

Gestagenní antikoncepce může být vhodná u pacientek, u nichž není vhodná estrogenní složka, a také u vybraných gynekologických diagnóz, například u hluboké infiltrující endometriózy. U pacientek, u nichž lze očekávat horší pravidelnost užívání tablet, je vhodné zvážit metody nezávislé na každodenní compliance, například nitroděložní systém nebo implantát.

Nouzová antikoncepce

Nouzová antikoncepce je indikována po nechráněném pohlavním styku, při selhání bariérové metody, při chybě v užívání hormonální antikoncepce, při vypuzení nitroděložního tělíska nebo v situaci sexuálního násilí.

Student by měl znát dostupné možnosti

• levonorgestrel,
• ulipristal-acetát,
• nitroděložní tělísko s mědí.

Tablety nouzové antikoncepce mají být podány co nejdříve po nechráněném styku. Levonorgestrel je nejúčinnější při časném podání, obvykle do 72 hodin. Ulipristal-acetát lze použít do 120 hodin po nechráněném styku. Podle WHO je nitroděložní tělísko s mědí při zavedení do 5 dnů od nechráněného styku považováno za nejúčinnější formu nouzové antikoncepce.

Nitroděložní tělísko s mědí je velmi účinnou metodou nouzové antikoncepce a současně může sloužit jako dlouhodobá antikoncepce. V ČR se však v indikaci nouzové antikoncepce prakticky nepoužívá. Jeho zavedení se obvykle zvažuje jen ve výjimečných situacích, zejména při kontraindikaci hormonální nouzové antikoncepce nebo pokud si pacientka přeje současně dlouhodobou nitroděložní antikoncepci a nemá kontraindikace k zavedení.

Student by měl vědět, že nouzová antikoncepce

• není určena jako pravidelná antikoncepční metoda,
• nechrání před sexuálně přenosnými infekcemi,
• neukončuje již probíhající těhotenství,
• může způsobit posun menstruace nebo nepravidelné krvácení,
• vyžaduje těhotenský test při opoždění menstruace nebo přetrvávajících obtížích.

Postup po podání nouzové antikoncepce

Student by měl pacientce vysvětlit

• kdy očekávat menstruaci,
• kdy provést těhotenský test,
• že při bolesti v podbřišku, silném krvácení nebo pozitivním těhotenském testu je nutné lékařské vyšetření,
• že do další menstruace je vhodné používat bariérovou ochranu,
• že je vhodné řešit spolehlivou dlouhodobou antikoncepci,
• že při riziku infekce je vhodné testování na sexuálně přenosné infekce.

Po podání ulipristal-acetátu je nutné odložit zahájení nebo obnovení hormonální antikoncepce alespoň o 5 dní. Po zahájení kombinované hormonální antikoncepce má pacientka používat bariérovou metodu, např. kondom, po dobu dalších 7 dní; u gestagenních tablet a některých dalších metod se postup řídí konkrétním přípravkem a aktuálními doporučeními.

Nežádoucí účinky, komplikace a komunikace

Student by měl umět pacientce vysvětlit běžné nežádoucí účinky, zejména nepravidelné krvácení, špinění, bolest hlavy, nauzeu, citlivost prsů, změny nálady nebo změnu charakteru menstruace.

Student by měl také rozpoznat příznaky vyžadující urgentní vyšetření

• silná bolest na hrudi,
• dušnost,
• náhlá bolest nebo otok dolní končetiny,
• neurologické příznaky,
• silná bolest hlavy nového typu,
• porucha zraku,
• silná bolest břicha,
• pozitivní těhotenský test s bolestí nebo krvácením.

Antikoncepční poradenství musí být citlivé, nehodnotící a srozumitelné. Student by měl respektovat autonomii pacientky, soukromí, důvěrnost informací, reprodukční plán, osobní preference, obavy z nežádoucích účinků a možnost partnerského nátlaku nebo násilí.

LEARNING OUTCOMES

1. Jak postupujete u ženy žádající o antikoncepci?

Student

• odebere cílenou gynekologickou, osobní a farmakologickou anamnézu,
• zhodnotí reprodukční plán pacientky,
• posoudí kontraindikace jednotlivých metod,
• vysvětlí rozdíl mezi bariérovou, hormonální, nitroděložní a trvalou antikoncepcí,
• navrhne vhodnou metodu podle zdravotního stavu a preferencí pacientky.

2. Jak rozpoznáte kontraindikace hormonální antikoncepce?

Student

• cíleně se ptá na tromboembolickou nemoc,
• hodnotí migrénu s aurou,
• zohledňuje hypertenzi, kouření, věk a kardiovaskulární rizika,
• myslí na jaterní onemocnění a hormonálně dependentní nádory,
• zná situace, kdy je vhodné preferovat gestagenní nebo nehormonální metodu.

3. Jak postupujete po nechráněném pohlavním styku nebo selhání antikoncepce?

Student

• zjistí přesný čas od nechráněného pohlavního styku,
• zhodnotí možnost již probíhající gravidity,
• nabídne vhodnou metodu nouzové antikoncepce,
• vysvětlí rozdíl mezi levonorgestrelem, ulipristal-acetátem a nitroděložním tělískem s mědí,
• doporučí další postup včetně těhotenského testu a bariérové ochrany.

4. Jak řešíte riziko sexuálně přenosných infekcí?

Student

• ví, že hormonální ani nitroděložní antikoncepce nechrání před sexuálně přenosnými infekcemi,
• zdůrazní význam kondomu,
• zhodnotí rizikový sexuální kontakt,
• doporučí testování na sexuálně přenosné infekce,
• citlivě se ptá na možnost sexuálního násilí nebo nátlaku.

5. Jak vysvětlíte pacientce správné užívání antikoncepce?

Student

• poskytne srozumitelné informace o správném užívání zvolené metody,
• vysvětlí, co dělat při zapomenutí tablet nebo chybě v užívání,
• upozorní na možné lékové interakce,
• poučí o běžných nežádoucích účincích,
• vysvětlí, kdy je nutné vyhledat lékaře.

6. Jak komunikujete s pacientkou a plánujete další péči?

Student

• komunikuje citlivě a bez stigmatizace,
• respektuje preference a autonomii pacientky,
• chrání důvěrnost informací,
• podporuje informované rozhodnutí,
• doporučí kontrolu podle zvolené metody a klinické situace,
• řeší dlouhodobou antikoncepci po použití nouzové antikoncepce,
• podporuje prevenci neplánované gravidity i sexuálně přenosných infekcí.