Pneumonie (pediatrie, learning outcomes)
Z Profiles
| Etiologie | Dle komplikací plicních | Komplikace celkové |
|---|---|---|
| Akutní virová pneumonie | Bez komplikací | Bez komplikací |
| Akutní bakteriální pneumonie | Pleuropneumonie | Sepse |
| Akutní mykotická pneumonie | S atelektázou | Hemolyticko-uremický syndrom |
| Akutní parazitární pneumonie | Plicní absces | Syndrom inadekvátní sekrece ADH |
| Nekrotizující pneumonie |
Pneumonie u dětí
1. Definujte pneumonii:
- zánětlivé onemocnění plicního parenchymu na úrovni respiračních bronchiolů, alveolů a plicního intersticia
- rozlišení pneumonie (infekce) od neinfekční pneumonitidy (aspirační, chemická, radiační, imunogenní – např. u SLE)
- Student umí odlišit komunitní pneumonii (CAP) od nozokomiální pneumonie (vznikající >48 hod. po přijetí do nemocnice) a vysvětlit, proč je toto rozdělení v klinické praxi podstatné
- Novorozenci/kojenci : dominuje přenos od matky (GBS, E. coli, ev. Listerie), časté i akutní virové agens (RSV, rhinovirus, metapneumovirus, koronavirus, adenovirus, chřipka, parainfluenza), dále možné atypické agens Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum
- Typické bakteriální agens – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus - batolecí, předškolní, školní věk
- Atypické bakterie – Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae – zejména u školáků a adolescentů, vzácněji Legionella
- Imunokompromitovaní: i mykotické agens - Pneumocystis jirovecii, Aspergillus, neobvykle virové infekce - HSV, CMV, bakterie - Pseudomonas aer., Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Stenotrofomonas
3. Popište a vysvětlete typický klinický obraz pneumonie i možné méně obvyklé příznaky:
- Typický obraz - horečka, kašel, tachypnoe, dušnost, ev. bolest na hrudi, produktivní kašel, únava
- Atypický obraz:
- pouze horečka (horečka neznámého původu)
- apatie, apnoické pauzy (novorozenci), izolovaně septické projevy (častěji novorozenci, kojenci)
- chřipkovité příznaky (obvyklé u atypických infekcí - myalgie, artralgie, rýma)
- izolovaná bolest břicha – diferenciálně diagnosticky možné zaměnit s náhlou příhodou břišní (iritace bazální pleury s iradiací)
- ostrá bolest do ramene - iritace periferní částí bazální pleury (frenický příznak)
4. Odeberte cílenou anamnézu u dítěte s podezřením/průkazem pneumonie:
- Předešlý průběh respiračních infekcí u dítěte
- Opakovaná pneumonie na stejném místě ? (CAVE anatomická příčina) vs. odlišné lokalizace ?(CAVE: imunodeficit, aspirace, CF, PCD, vrozené vady - tracheoesofageální píštěl, závažný GERD)
- Celkový stav dítěte - růst, prospívání, opakované horečky, chronický kašel, poruchy polykání, neurologické postižení...
- Výskyt respiračních onemocnění a imunodeficitů v rodině
5. Proveďte cílené fyzikální vyšetření u dítěte s podezřením na pneumonii a interpretujte nálezy klinického vyšetření:
- Celkové vyšetření - kapilární návrat, dechovou frekvenci, saturaci, stav vědomí
- Pohled - symetrie a tvar hrudníku, retrakce a jiné známky dyspnoe, dechová frekvence, přítomnost paličkovitých prstů
- Poslech - výskyt pro pneumonii typických poslechových nálezů:
- Inspirační chrůpky či krepitace
- Trubicové dýchání
- Oslabené dýchání
- Poklep - u starší dětí - vysvětlit jeho přínos v diagnostice pneumonie
- Popsat princip a praktický přínos bronchofonie (zesílená – konsolidace, oslabená – výpotek)
6. Indikujte laboratorních a zobrazovacích vyšetření a vysvětlete jeho přínos v diagnostice i diferenciální diagnostice:
- Student umí interpretovat odlišné nálezy v krevním obraze a biochemii - zánětlivé parametry (CRP ev. prokalcitonin), ev. FW, při těžkém stavu koagulační vyšetření a vysvětlit jejich přínos v klinické praxi
- Student zná základní diagnostické metody vedoucí k průkazu etiologie pneumonie:
- Bakteriální původce - hemokultura, u starších sputum, ev. u Legionelly antigen v moči sérologicky, ev. kultivace hlubokého odsavu z endotracheální kanyly, bronchoalveolární lavaž - NE kultivace nosu a krku!!!
- Virové - lze sérologicky antigen, PCR, obvykle bez většího terapeutického využití kromě influenzy, kde lze cíleně podat antivirotika, ev. koronavirus
- Atypické agens - PCR nasofaryngeální výtěr, nelze běžně kultivace, ev. sérologie měření protilátek - vždy párové sérum, časově náročné
- Student umí popsat přínos a případná rizika provedení skiagramu hrudníku (+ přínos diagnostický, zvláště u fyziologického fyzikálního nálezu, možnost odhalit komplikace jako výpotek, atelektáza, - radiační zátěž velmi nízká)
- Role CT - jen u komplikovaných stavů, vyšší radiační zátěž
- Role ultrazvuku - výborný nástroj pro monitoraci pleurálního výpotku, ev. pneumothoraxu, pro hodnocení pneumonie zatím nevhodné
7. Rozdělte pneumonii a vysvětlete přínos rozdělení:
- Dle anatomické lokalizace - lobární, segmentální, alární pneumonie, bronchopneumonie – mnohočetná ložiska - pomůže upřesnit rozsah zánětu, odpovídající fyzikální nález
- Pneumonie s atelektatickou složkou a bez atelektázy:
- U atelektázy odlišný klinický obraz (oslabená bronchofonie, oslabené dýchání), nutné zvážit bronchoskopii u atelektázy, vždy nutný kontrolní rentgenový snímek - k vyloučení chronické atelektázy (tumor, vrozená vada, cizí těleso)
- Typická pneumonie (Pneumokok, Haemophilus...) - obvykle horečka, kašel dušnost vs. atypická pneumonie ("walking" pneumonia) - chřipkovité příznaky, mírnější klinický nález při často rozsáhlejším nálezu na rentgenu - odlišný terapeutický postup
- Nekomplikovaná vs komplikovaná (parapneumonický pleurální výpotek, absces, nekrotizující pneumonie, počínající sepse, metastatická ložiska infekce, pneumotorax, bronchopleurální píštěl
- Uveďte možné mimoplicní komplikace: sepse, metastatické bakteriální infekce, hemolyticko-uremický syndrom (HUS), syndrom neadekvátní sekrece antidiuretického hormonu (SIADH)
8. Rozpoznejte závažný stav a zajistěte akutní léčbu:
- Student umí rozpoznat a posoudit tíži dušnosti, tachypnoe, cyanózy, změřit saturaci, zhodnotit kapilární návrat, vitální funkce
- Přivolat RZP u těžké dušnosti, cyanóze, alterace vědomí, desaturaci < 90 %, známkách oběhové dekompenzace
- Zahájit KPR dětí dle věku do příjezdu RZP - zajistit průchodnost dýchacích cest, zahájit oxygenoterapii při známkách zhoršeného okysličení (SpO₂ > 92 %)
9. Zahajte léčbu pneumonie:
- V případě klinicky dobrého stavu bez přítomnost dyspnoe a desaturace u starších dětí bez komplikaci možno zahájit ambulantní terapii:
- Amoxicilin (80–100 mg/kg/den), ev. makrolidy u atypické pneumonie
- Kojenci a batolata, komplikované pneumonie, přítomnost tachypnoe/dyspnoe vyžaduje terapii za hospitalizace:
- 1. volba ampicilin i.v. (200-400 mg/kg/den po 6 hodinách) nebo vysokodávkovaný krystalický penicilin (penicilin G v dávce 200.000-400.000IU/kg/den rozděleně ve 4 dávkách, u těžkých stavů ev. cefalosporin III. generace ± klindamycin
- Atypické agens - makrolidy – klaritromycin, azitromycin, riziko rezistence, od 8 let doxycyklin
10. Diferenciální diagnostika pneumonie:
Student umí vyjmenovat min 5 nejčastějších stavů připomínajících klinický obraz pneumonie:
- Bronchiolitida (kojenci, RSV), obstrukční bronchitida, exacerbace astma bronchiale, aspirace cizího tělesa, náhlá příhoda břišní (pneumonie s bolestí břicha)
- Myokarditida, oběhové selhání např. při VSV
11. Popište možná opatření v prevenci pneumonie:
Student umí vysvětlit význam očkování, zvláště u rizikových skupiny:
- Pneumokoková vakcína, chřipka, RSV, Covid 19
- Hygienická opatření, expozice kolektivním zařízením, kontakt s infekčními osobami
- Význam kojení jako ochranného faktoru
12. Komunikujte s rodiči dítěte s pneumonií:
Student vysvětlí rodiči, co znamená zápal plic, jaké jsou jeho možné příčiny, léčba a další vývoj:
- Vysvětlí význam časné léčby, adherence k ATB
TukovJ
