Pánevní bulka (gynekologie, learning outcomes)

POPIS SITUACE

Pacientka přichází do gynekologické ambulance pro nespecifické obtíže v oblasti malé pánve, jako jsou tlakové bolesti v podbřišku, zvětšování objemu břicha, poruchy močení nebo vyprazdňování, dyspareunie, krvácení z rodidel nebo vaginální výtok. V některých případech je pánevní masa zjištěna náhodně při preventivním gynekologickém nebo ultrazvukovém vyšetření.

Pánevní masa není diagnóza, ale klinický nebo zobrazovací nález. Může představovat benigní, zánětlivé i maligní onemocnění vycházející z gynekologických orgánů, močového systému, gastrointestinálního traktu nebo retroperitonea.

V reprodukčním věku převažují benigní léze, gravidita a její komplikace nebo pánevní zánětlivá onemocnění. S rostoucím věkem a zejména po menopauze narůstá pravděpodobnost nádorové etiologie.

Cílem je určit původ útvaru, odhadnout riziko malignity, rozpoznat stavy vyžadující urgentní řešení a navrhnout odpovídající management.

KLINICKÁ PRIORITA (TRIAGE)

Většina pacientek není akutně ohrožena na životě. Některé situace však vyžadují urgentní diagnostiku nebo léčbu.

Situace vyžadující urgentní řešení

Akutní intervence je nutná zejména při podezření na náhlou příhodu břišní

torze adnex
ruptura ovariální cysty nebo nádoru s hemoperitoneem
podezření na extrauterinní graviditu
pánevní masa spojená s hemodynamickou nestabilitou
tuboovariální absces nebo jiná komplikovaná pánevní infekce s rizikem sepse
akutní močová retence
střevní obstrukce

Situace vyžadující urychlené došetření

nově vzniklá adnexální masa u postmenopauzální pacientky
komplexní adnexální masa nejasné etiologie
ascites nebo pleurální výpotek
suspektní peritoneální ložiska
známky metastatického postižení
rychle progredující nález

Lékař

zhodnotí závažnost a akutnost klinické situace,
odhadne pravděpodobnou etiologii,
posoudí riziko malignity,
rozhodne o dalším diagnostickém a terapeutickém postupu.

KLINICKÝ POSTUP A ROZHODOVÁNÍ

Základní klinické otázky

Při prvním kontaktu si lékař klade několik základních otázek.: Může být pacientka gravidní?; U každé ženy fertilního věku je nutné pomýšlet na graviditu a její komplikace.
Myslíme zejména na

normální intrauterinní graviditu
extrauterinní graviditu
graviditu komplikovanou adnexální cystou
graviditu komplikovanou torzí adnex

Je pacientka v reprodukčním věku nebo po menopauze?

Pacientka v reprodukčním věku

Častější jsou

funkční a benigní adnexální léze
gravidita a její komplikace
pánevní zánětlivá onemocnění

Pacientka po menopauze

Narůstá pravděpodobnost nádorové etiologie a každá nově vzniklá adnexální masa vyžaduje pečlivé došetření.; Je nález symptomatický nebo asymptomatický?
Asymptomatická masa

Často:

náhodný ultrazvukový nález
jednoduchá cysta
menší myom
benigní adnexální léze

Symptomatická masa

Možné projevy:

tlak nebo diskomfort v podbřišku
akutní nebo chronická bolest
zvětšování objemu břicha
poruchy močení nebo vyprazdňování
dyspareunie
krvácení z rodidel nebo vaginální výtok
ascites
celkové příznaky malignity

Anamnéza

Lékař zjišťuje

délku trvání obtíží
charakter bolesti (lokalizace, intenzita, propagace)
zvětšování objemu břicha
poruchy močení a vyprazdňování
krvácení z rodidel nebo výtok
poruchy menstruačního cyklu
reprodukční anamnézu a možnost gravidity
předchozí pánevní záněty
rodinnou anamnézu nádorových onemocnění
předchozí operace
celkové příznaky (váhový úbytek, únava, nechutenství)

Fyzikální vyšetření

Celkové vyšetření

vitální funkce
celkový stav pacientky
známky anémie
známky infekce
známky dehydratace
stav výživy

Vyšetření břicha

inspekce
palpace
bolestivost
hmatná rezistence
známky peritoneálního dráždění
posouzení ascitu včetně fluktuačního fenoménu

Gynekologické vyšetření

vyšetření per speculam
bimanuální vyšetření
velikost útvaru
mobilita
bolestivost
vztah útvaru k děloze
Douglasův prostor -bolestivost, vyklenutí, infiltrace svědčící pro zánětlivý, krvácivý nebo nádorový proces

Diferenciální diagnostika

Gynekologické příčiny

funkční cysty ovaria
endometrióza
hydrosalpinx/pyosalpinx a pánevní zánětlivá onemocnění
myomy dělohy
benigní a maligní nádory adnex

Negynekologické příčiny

gastrointestinální onemocnění (absces, divertikulitida, nádory)
urologická onemocnění (retence moči, pánevní ledvina, nádory)
retroperitoneální nádory a lymfadenopatie

Zobrazovací vyšetření

Ultrazvuk

Metoda první volby.

Lékař hodnotí

velikost a lokalizaci útvaru
vztah k okolním orgánům
cystickou či solidní komponentu
vaskularizaci
přítomnost ascitu

Student by měl rozpoznat základní ultrazvukové známky benigního a maligního procesu.

Další zobrazovací metody

CT – staging nádorových onemocnění a diferenciální diagnostika
MRI – nejasné nebo komplikované nálezy, plánovaní složitějších výkonu (vztah k cévám)
PET/CT – vybrané onkologické indikace – vzdálené metastázy

Laboratorní vyšetření

Základní vyšetření

krevní obraz
CRP
základní biochemie
renální funkce
jaterní testy
iontogram

Slouží k odhalení anemizace, infekce, orgánové dysfunkce nebo komplikací nádorového onemocnění.

U žen fertilního věku

hCG

Na graviditu a její komplikace je nutné myslet vždy.

Nádorové markery

Dle věku pacientky a charakteru nálezu:

CA125, HE4
AFP, hCG, LDH
CEA, CA19-9

Student by měl chápat jejich podpůrný význam a nutnost interpretace v kontextu klinického a zobrazovacího nálezu.

MANAGEMENT

Léčba závisí na

věku pacientky
reprodukčních plánech
symptomatologii
velikosti útvaru
ultrazvukovém vzhledu
riziku malignity

Konzervativní postup

Vhodný zejména u

jednoduchých cyst
malých asymptomatických lézí
nálezů s nízkým rizikem malignity
některých zánětlivých afekcí

Zahrnuje

sledování
kontrolní ultrazvuk
antibiotickou léčbu při infekční etiologii

Chirurgický postup

Indikace

symptomatická masa
suspektní torze adnex
komplikovaná cysta
nejistá diagnóza
progrese nálezu
podezření na malignitu

Rozsah výkonu závisí na věku pacientky, reprodukčních plánech a předoperačním odhadu diagnózy.

Onkologický postup

Při podezření na malignitu

staging
prezentace v multidisciplinárním týmu
odeslání do centra gynekologické onkologie

Suspektní časná ovariální malignita by neměla být rutinně bioptována před operací pro riziko diseminace nádoru. Definitivní diagnóza bývá stanovena histologicky po chirurgickém odstranění nádoru, případně pomocí peroperačního vyšetření (frozen section). Core-cut biopsie mají místo zejména u rozsáhlých inoperabilních nebo metastatických nálezů.

LEARNING OUTCOMES

1. Jak postupujete u pacientky s pánevní masou?

Student

odebere cílenou anamnézu,
provede gynekologické vyšetření,
navrhne základní diagnostický algoritmus.

2. Jak hodnotíte riziko malignity?

Student

zohlední věk pacientky a menopauzální status,
interpretuje základní ultrazvukový nález,
rozpozná suspektní znaky malignity.

3. Jaká vyšetření indikujete?

Student

indikuje ultrazvuk jako metodu první volby,
navrhne laboratorní a doplňující zobrazovací vyšetření,
interpretuje význam nádorových markerů v kontextu klinického nálezu.

4. Kdy je nutné urgentní řešení?

Student

rozpozná torzi adnex,
myslí na extrauterinní graviditu,
rozpozná rupturu cysty nebo hemoperitoneum,
identifikuje pacientky vyžadující akutní intervenci.

5. Jak rozhodujete o dalším managementu?

Student

odliší pacientky vhodné ke sledování od pacientek indikovaných k operaci,
zohlední reprodukční plány pacientky,
rozpozná situace vyžadující odeslání do centra gynekologické onkologie.

6. Jak komunikujete s pacientkou?

Student

vysvětlí význam nálezu srozumitelným způsobem,
komunikuje nejistotu diagnózy a další diagnostický plán,
zapojuje pacientku do rozhodování o léčbě.