Pánevní bolest (gynekologie, learning outcomes)

 S4.7

POPIS SITUACE

Pacientka přichází do ambulance s bolestí v podbřišku.

Pánevní bolest je klinický symptom mnoha různých diagnóz a onemocnění.

Lokalizace bolesti: od spony stydké k pupku. V této lokalizaci se nachází gynekologické a urologické orgány, část gastrointestinálního traktu, svaly, vazy i nervy. Proto je diferenciální diagnostika pánevní bolesti velmi rozsáhlá a stanovení diagnózy může být mnohdy složité.

KLINICKÁ PRIORITA (TRIAGE)

Na základě anamnézy, charakteru bolesti a klinického stavu pacientky je nutné rozpoznat urgentní stavy, vyžadující okamžité řešení.

Závažné urgentní stavy, které je potřeba v iniciálním uvažování vyloučit:

• Extrauterinní gravidita
• Torze adnex
• Akutní břicho – peritoneální dráždění
• Ruptura cysty s krvácením – hemoperitoneum
• Těžká infekce – komplikovaná PID

Diferenciální diagnostika:

Akutní pánevní bolest

• Gynekologické příčiny
  • V souvislosti s graviditou
    • Ektopická gravidita
    • Spontánní potrat
    • Porod – kontrakce
  • Bez souvislosti s graviditou
    • • Bolest vázaná na cyklus
      • Ovulační bolesti
      • Dysmenorea
    • Ovariální bolest
      • Torze adnex
      • Ruptura cysty
      • OHSS – ovariální hyperstimulační syndrom
    • Bolesti děložní etiologie
      • PID – hluboký pánevní zánět
      • Torze myomu
      • Nekróza myomu
      • Myoma nascens
      • Inverze dělohy
      • Inkarcerace dělohy
• Negynekologické příčiny
  • Úrazové náhlé příhody břišní
  • Gastrointestinální trakt
    • Ileus, apendicitida, gastroenteritida, VCHGD, hernie, mezenteriální infarkt, divertikulitida, pankreatitida, cholecystitida
  • Uropoetický systém
    • Retence moči, renální kolika
  • Kardiovyskulární systém
    • Aneurysma aorty
  • Vertebrogenní a neurologické příčiny
    • Herpes zoster
    • Diskopatie

Chronická pánevní bolest

• Gynekologická
  • Cyklická
    • Dysmenorea primární
    • Dysmenorea sekundární (organická)
      • Adheze, endometrióza, myomy, intrauterinní polypy, adenomyóza, …
    • Ovulační bolesti
    • PMS – premenstruační syndrom
  • Acyklická

Adheze, chronická PID, syndrom pánevní kongesce, endometrióza

• Negynekologická
  • Gastrointestinální
    • Syndrom dráždivého tračníku, morbus Crohn, ulcerózní kolitida, divertikulóza, kolorektální karcinom, endometrióza střeva
  • Urologická
    • Chronický uretrální syndrom, intersticiální cystitida, postradiační cystitida
  • Muskuloskeletální
    • Diskopatie, poruchy držení těla, osteoartritida
  • Psychologická

KLINICKÝ POSTUP A ROZHODOVÁNÍ

Klinické vyšetření

• Fyzikální – celkové, TT, TK, P
  • vyšetření břicha – pohled, pohmat, poklep, poslech, per rectum
• Gynekologické – per speculam, palpačně, per rectum

Laboratorní vyšetření

• hCG, KO, CRP

Kultivace – dle konkrétní situace a podezření

• Moč, pochva (nebo pH pochvy), cervix (při podezření na STI), hemokultury (při podezření na sepsi)

Zobrazovací vyšetření

• UZ – vaginální, abdominální
• ostatní možnosti zobrazovacích vyšetření dle situace: RTG, CT (akutní nejasné stavy), MRI (chronická bolest, endometrióza)

Diagnostická laparoskopie

Základní algoritmus:

1.Hemodynamická stabilita pacientky

• Nestabilní > urgentní řešení
• Stabilní > další vyšetřování

2.Gravidita (hCG!)

• Pozitivní uritest > vyloučit GEU
• Negativní uritest > další vyšetřování, dosledování hCG z odběru krve

3.Charakter bolesti

• Náhlá, prudká, jednostranná bolest + nauzea > torze adnex, ruptura cysty
• Bolest + febrilie > infekce
• Bolest u mladé ženy + amenorea + slabost > suspektní GEU
• Chronická bolest vázaná na cyklus + dyspareunie > endometrióza
• Chronická difúzní bolest bez jasného nálezu > multifaktoriální příčiny

MANAGEMENT

• Akutní bolest > řešíme příčinu
  • GEU, torze adnex, ruptura cysty s hemoperitoneem > chirurgie
  • Těžká infekce > ATB (1. volba u PID Ceftriaxon 2 g á 12 hod + Doxycyklin 100 mg á 12 hod +/- Metronidazol 500 mg á 8 hod
  • Nejasná infekce, kterou předpokládáme v dutině bříšní > ATB (1. volba Amoksiklav 1,2 g á 8 hod
  • V případě podezření na akutní situaci negynekologické etiologie (například akutní apendicita), okamžitý překlad pacientky k jinému specialistovi
• Chronická bolest > multimodální přístup
• Symptomatická léčba - analgetika
• Hormonální léčba
• Fyzioterapie
• Psychologická podpora

LEARNING OUTCOMES

1. Jak postupujete u ženy s bolestí v podbřišku?

Student

• Odebere anamnézu, zaměří se primárně na charakter a vznik bolesti,
• zhodnotí hemodynamickou stabilitu pacientky,
• u ženy v produktivním věku myslí vždy na možnou graviditu,
• rozliší urgentní X neurgentní stav.

2. Jaké všechny diagnózy zvažujete v souvislosti se symptomem pánevní bolest?

Student

• Provede cílenou diferenciální diagnostiku podle klinické situace,
• po vyloučení gynekologické etiologie má na mysli i další systémy, které mohou být pravděpodobně příčinou.

3. Jaká vyšetření indikujete:

Student

• Indikuje základní laboratorní a zobrazovací metody,
• strukturovaně vyšetří pacientku s pánevní bolestí.

4. Jaký je základní management u jednotlivých nejčastějších příčin pánevní bolesti?

Student

• Navrhne první léčebný krok / další management,
• zhodnotí zda je nutná urgentní operace.