Otok, bolest v tříslech (gynekologie, learning outcomes)

POPIS SITUACE

Pacientka přichází do gynekologické ambulance pro nově vzniklou nebo dlouhodobě přítomnou rezistenci v oblasti třísla, případně pro bolest v této lokalizaci. Obtíže mohou být jednostranné nebo oboustranné, bolestivé či nebolestivé, mohou vzniknout náhle nebo se rozvíjet postupně.

Pacientka může popisovat hmatnou rezistenci, pocit tlaku, tahání nebo bolesti při chůzi, fyzické aktivitě, kašli nebo změně polohy. V některých případech jsou přítomny celkové příznaky, například horečka, váhový úbytek nebo noční pocení.

Příčinou mohou být onemocnění chirurgická, gynekologická, infekční, lymfatická, cévní nebo nádorová. V gynekologii je důležité myslet zejména na postižení inguinálních lymfatických uzlin při infekčních, zánětlivých nebo nádorových onemocněních vulvy, pochvy a zevního genitálu, komplikace po operačních výkonech, kýly, infekce vulvy a perinea nebo metastatické postižení lymfatických uzlin.

Cílem je rozpoznat stavy vyžadující urgentní řešení a stanovit pravděpodobnou etiologii obtíží.

KLINICKÁ PRIORITA (TRIAGE)

Ve většině případů nejde o akutní život ohrožující stav. Některé příčiny však vyžadují urgentní diagnostiku nebo léčbu.

Situace vyžadující urgentní řešení

náhle vzniklá bolestivá rezistence v třísle se suspekcí na inkarcerovanou nebo strangulovanou kýlu
známky střevní obstrukce
absces s celkovou zánětlivou reakcí
febrilní stav se známkami sepse
rychle progredující infekce měkkých tkání
progresivní pooperační hematom
suspektní hluboká žilní trombóza dolní končetiny (otok, bolest, asymetrie končetiny)
ischemické změny kůže

Situace vyžadující urychlené došetření

nebolestivá lymfadenopatie
generalizovaná lymfadenopatie
nevysvětlený váhový úbytek
noční pocení
anamnéza malignity
perzistující nebo progredující rezistence nejasné etiologie

Lékař

zhodnotí klinickou stabilitu pacientky,
rozpozná urgentní stavy,
rozhodne o dalším diagnostickém postupu.

KLINICKÝ POSTUP A ROZHODOVÁNÍ

Základní klinické otázky

Při prvním kontaktu si lékař klade několik základních otázek:

Je nález jednostranný nebo oboustranný?

Jednostranný nález

Častější příčiny

inguinální kýla
femorální kýla
reaktivní lymfadenopatie
lymfadenitida
absces
hematom po úrazu nebo výkonu
serom nebo lymfokéla po operaci
metastatické postižení lymfatické uzliny
nádor měkkých tkání
vzácně cysta Nuckova kanálu

Oboustranný nález

Častější příčiny

systémové infekce (např. EBV, CMV, HIV, tuberkulóza)
sexuálně přenosné infekce (syfilis, herpes genitalis, lymphogranuloma venereum)
generalizovaná lymfadenopatie při infekčních, autoimunitních nebo revmatologických onemocněních
hematologické malignity (lymfom, leukémie)
chronické infekční nebo dermatologické procesy vulvy a dolních končetin

Je nález bolestivý nebo nebolestivý?

Bolestivý nález

Častěji

lymfadenitida
absces
hematom
akutní komplikace kýly
infekce vulvy nebo perinea
časná pooperační komplikace

Nebolestivý nález

Častěji

nekomplikovaná kýla
metastatická uzlina
lymfom
chronická lymfokéla
lipom
benigní tumor měkkých tkání

Je přítomna pouze bolest, nebo také hmatná rezistence?

Bolest bez rezistence

Myslíme zejména na

muskuloskeletální etiologii (natažení adduktorů, tendinopatie, osteitis pubis)
postižení kyčelního kloubu (koxartróza, femoroacetabulární impingement)
neuralgii n. ilioinguinalis nebo n. genitofemoralis
radikulopatii L1–L2
gynekologickou patologii s propagací bolesti do třísla (torze adnex, ruptura ovariální cysty, endometrióza, pánevní zánětlivé onemocnění)
ureterolitiázu nebo infekci močových cest

Bolest s rezistencí

Myslíme zejména na

kýlu
lymfadenitidu
absces
hematom
nádorové postižení

Anamnéza

Lékař zjišťuje

dobu trvání obtíží
jednostrannost nebo oboustrannost nálezu
charakter bolesti (intenzita, charakter, propagace, trvání)
změny velikosti rezistence v čase
vztah obtíží k námaze, kašli nebo změně polohy
celkové příznaky (horečka, zimnice, noční pocení, váhový úbytek - B-symptomy)
sexuální anamnézu a rizikové kontakty
infekce dolních končetin, vulvy nebo perinea
epidemiologickou anamnézu
předchozí operace v oblasti malé pánve nebo třísla
onkologickou anamnézu
úraz nebo jiné poranění

Fyzikální vyšetření

Celkové vyšetření

vitální funkce
známky infekce
známky malignity

Lokální vyšetření třísla

inspekce
palpace
velikost a charakter rezistence
pohyblivost vůči okolním strukturám
bolestivost
kožní změny

Dynamické vyšetření

vyšetření při zvýšení nitrobřišního tlaku (Valsalvův manévr nebo kašel)

slouží zejména k průkazu inguinální nebo femorální kýly.

Další vyšetření

vyšetření vulvy a perinea se zaměřením na infekční, zánětlivé a nádorové změny
vyšetření dolních končetin se zaměřením na otok, asymetrii, známky infekce nebo hluboké žilní trombózy
vyšetření regionálních lymfatických uzlin
kompletní gynekologické vyšetření

Vyšetření

Laboratorní vyšetření

krevní obraz s diferenciálním rozpočtem (zánět, hematologické abnormality)
CRP, případně prokalcitonin (bakterialní etiologie)
mikrobiologické vyšetření dle klinické situace, případně vyšetření sexuálně přenosných infekcí či systémových infekcí dle anamnézy

Zobrazovací metody

Ultrazvuk Metoda první volby.

Umožňuje odlišit:

kýlu
lymfatickou uzlinu
absces
hematom
serom
lymfokélu

Další zobrazovací metody

ultrazvuk malé pánve
CT břicha a pánve
MRI
duplexní sonografie dolních končetin při podezření na hlubokou žilní trombózu

Histologická verifikace

Při podezření na malignitu:

excize lymfatické uzliny
biopsie nádoru
histologické vyšetření vulvární léze

MANAGEMENT

Léčba závisí na zjištěné etiologii.

Konzervativní postup

Vhodný zejména u:

benigních stabilních lézí
reaktivních lymfatických uzlin
nekomplikovaných pooperačních kolekcí

Součástí je léčba základního onemocnění a sledování vývoje nálezu.

Infekční příčiny

antibiotická léčba
drenáž abscesu dle nálezu
léčba primárního infekčního ložiska

Chirurgické příčiny

hernioplastika u kýly
drenáž abscesu
řešení symptomatických seromů nebo lymfokél
léčba pooperačních hematomů dle rozsahu a klinického stavu

Onkologické příčiny

histologická verifikace diagnózy
staging pomocí vhodných zobrazovacích metod
multidisciplinární rozhodnutí o dalším postupu

LEARNING OUTCOMES

1. Jak postupujete u pacientky s bolestí nebo otokem v třísle?

Student

odebere cílenou anamnézu,
provede strukturované fyzikální vyšetření,
identifikuje urgentní stavy vyžadující okamžité řešení.

2. Jak vytvoříte diferenciální diagnostiku?

Student

rozliší jednostranný a oboustranný nález,
rozliší bolestivou a nebolestivou rezistenci,
zvažuje gynekologické i negynekologické příčiny obtíží.

3. Jaká vyšetření indikujete?

Student

indikuje laboratorní a zobrazovací metody,
využívá ultrazvuk jako vyšetření první volby,
rozpozná indikaci k histologické verifikaci.

4. Kdy myslíte na malignitu?

Student

rozpozná alarmující příznaky malignity (perzistující nebolestivá lymfadenopatie, progresivní růst, fixace k okolí, infiltrace nebo ulcerace kůže, B-symptomy),
navrhne další onkologické došetření,
indikuje histologické ověření diagnózy.

5. Jak rozhodujete o dalším managementu?

Student

navrhne konzervativní, chirurgický nebo zajistí mezioborovou spolupráci s chirurgem, onkologem, dermatovenerologem, infektologem nebo cévním specialistou podle klinické situace.