Onemocnění jater u dětí (pediatrie, learning outcomes)

F2.11

Onemocnění jater u dětí (příčiny)

1. Definuj onemocnění jater u dětí

Hepatopatie = heterogenní skupinu onemocnění vedoucích k poruše struktury nebo funkce jater.
- Akutní nebo chronické
- Etiologie - infekční, metabolická, genetická, autoimunitní, toxická, vaskulární nebo nádorová
Hepatomegalie = zvětšení jater nad fyziologickou velikost, klinické hodnocení palpací dolního okraje jater pod pravým žeberním obloukem s ohledem na věk dítěte a habitus. Přesnější posouzení velikosti jater přináší ultrazvukové vyšetření.
Vysvětli vztah mezi hepatopatií a hepatomegalií.
- Hepatomegalie - klinický příznak vs. hepatopatie diagnostická kategorie
- Ne každá hepatopatie musí být provázena hepatomegalií a naopak.

2. Vyjmenuj hlavní funkce jater

Metabolická fce - metabolismus sacharidů, lipidů a bílkovin
Detoxikace endogenních i exogenních látek
Syntéza plazmatických proteinů (albumin, koagulační faktory)
Metabolismus bilirubinu, tvorba a sekreci žluči, ukládání glykogenu, vitaminů a stopových prvků

3. Vysvětli základní patofyziologické mechanismy jaterního poškození.

Základní příčiny poškození jater: zánět hepatocytů, cholestáza, metabolické ukládání látek, toxické poškození, ischemie, infiltrace jaterní tkáně

Rozdělení dle věku - nejčastější příčiny:
- Novorozenec: vrozené infekce (CMV, toxo), metabolické vady (galaktosémie, tyrosinémie), deficit α1-antitrypsinu, biliární atrézie
- Kojenec: perzistující neonatální hepatitida, metabolické poruchy (pozdnější manifestace), postinfekční hepatopatie, genetické cholestázy
- Batole a předškolní dítě: infekční hepatitidy (HAV, EBV, CMV), metabolická onemocnění, toxické poškození jater, ev. časný nástup autoimunitní hepatitidy
- Školní dítě a adolescence: nealkoholová steatóza jater (nejčastější), autoimunitní hepatitida, Wilsonova choroba, virové hepatitidy (B, C), toxické poškození (léky, alkohol)

4. Popiš hlavní typy virových hepatitid u dětí, jejich průběh a princip diagnostiky a terapie

Zejména hepatitida A, B a C, ev. hepatitida E nebo jaterní postižení při EBV, CMV a dalších virech.
Popiš epidemiologii a přenos:
- Hepatitida A - fekálně-orální cestou, u dětí často probíhá lehce nebo asymptomaticky
- Hepatitida B a C - přenos krví a tělesnými tekutinami, u dětí je důležitý vertikální přenos
Popiš klinický obraz - únava, nechutenství, nauzea, zvracení, bolesti břicha, hepatomegalie a ikterus
- U menších dětí často nenápadný obraz, starší děti často typický obraz s ikterem.
Uveď laboratorní nález - elevace ALT a AST, někdy zvýšení bilirubinu a přechodná koagulopatie, diagnóza sérologicky, PCR vyšetření virové nálože.
- Rozlišit akutní a chronickou infekci.
Uveď princip léčby - hepatitida A podpůrná terapie, u chronických hepatitid B a C - indikace antivirové léčby individuální, prevence přenosu, dispenzarizace.

5. Definuj a uveď základní principy diagnostiky autoimunitní hepatitidy

Chronické zánětlivé onemocnění jater způsobené imunitně zprostředkovaným poškozením hepatocytů - porucha imunitní tolerance a tvorbě autoprotilátek proti jaterním strukturám - chronický zánět, který může postupně vést k fibróze a cirhóze až jaternímu selhání.
Klinický obraz: mírný nástup - únava, hepatomegalie a laboratorní elevace transamináz vs. akutní nástup s ikterem či pokročilým jaterním postižením.
Laboratorní a imunologický nález: elevace ALT a AST, hypergamaglobulinémie, zejména zvýšení IgG, a pozitivita autoprotilátek (např ANA, SMA nebo LKM)
Diagnóza = kombinace klinického obrazu, laboratorních nálezů, autoprotilátek a často jaterní biopsie.
Nutné vyloučit jiné příčiny hepatopatie
Základem léčby - kortikosteroidy, imunosuprese

6. Definuj Wilsonovu chorobu a popiš klinický obraz a diagnostiku

AR děd. onemocnění způsobené poruchou metabolismu mědi v důsledku mutace ATP7B, vedoucí k hromadění mědi v játrech, CNS a dalších tkáních.
Klinický obraz u dětí: často hepatopatie – od asymptomatické elevace transamináz přes chronickou hepatitidu až po cirhózu nebo akutní jaterní selhání, později rozvoj neurologických a psychiatrické příznaky.
Diagnostická vodítka - hepatopatie nejasné etiologie ve školním věku nebo adolescenci, zvláště při hemolýze, neuropsychiatrických projevech nebo pozitivní rodinné anamnéze.
Diagnostika: Ceruloplazmin, 24hodinový odpad mědi do moči, oční vyšetření na Kayser-Fleischerův prstenec a genetické vyšetření, u nejasných případů - kvantifikace mědi v jaterní biopsii
Terapie: Dlouhodobá chelatační léčba (např. penicilamin), dietní omezení příjmu mědi. U selhání jater je indikována transplantace.

7. Definuj onemocnění spojené s deficitem α1-antitrypsinu, popiš klinický obraz a diagnostiku

Genetické onemocnění, při kterém dochází k tvorbě abnormálního α1-antitrypsinu, jenž se hromadí v hepatocytech a poškozuje jaterní tkáň.
Klinický obraz v dětském věku: cholestáza, hepatomegalie v kojeneckém období, část pacientů však může být dlouho asymptomatická. V dalším průběhu může dojít k rozvoji fibrózy, cirhózy nebo portální hypertenze. V dospělém věku plicní poškození.
Diagnostika: hladina α1-antitrypsinu, dále fenotypizace nebo genotypizace. Diferenciálně diagnosticky je nutné odlišit jiné příčiny neonatální cholestázy.
Terapie: podpůrná, sledování jaterní funkce, léčba cholestázy, nutriční podpora, řešení komplikací. U těžkého jaterního postižení až nutnost transplantace.

8. Definuj steatózu jater u dětí, klinický obraz a diagnostiku

Nealkoholové tukové onemocnění jater (NAFLD) = nadměrné ukládání tuku v hepatocytech bez souvislosti s alkoholem
Hlavní rizikové faktory: obezita, inzulinová rezistence, diabetes 2. typu, dyslipidémie a metabolický syndrom
Klinický obraz: často asymptomatické, zachyceno při preventivním vyšetření - elevace transamináz nebo ultrazvukový nález steatózy, někdy je přítomna hepatomegalie nebo tlak v pravém podžebří.
Diagnostika: jaterní testy, metabolické parametry a provádí se ultrazvuk, vyloučení jiné etiologie, vzácně při nejasných nálezech biopsie.
Terapie: redukce hmotnosti, úprava stravy, pravidelná fyzická aktivita, léčba přidružených metabolických poruch, dlouhodobá motivace celé rodiny.

9. Definuj biliární atrézii, její epidemiologii, klinický obraz, diagnostiku a terapii

Biliární atrézie = progresivní obliterující onemocnění žlučových cest, postupný zánětlivý uzávěr extrahepatálních (a někdy i intrahepatálních) žlučových cest - cholestáza, fibróza jater a rychlá progrese k cirhóze.
Epidemiologie: nejčastější chirurgická příčina cholestázy u novorozenců, nejčastější indikace transplantace jater v dětském věku.
Klinický obraz: během prvních týdnů života: prolongovaný ikterus po 2. týdnu života, světlá (acholická) stolice, tmavá moč, hepatomegalie, dítě může jinak zprvu prospívat (! opoždění diagnózy)
Laboratorní nález: konjugovaná hyperbilirubinémie, cholestatický laboratorní obraz (↑ GGT, ALP), snížená syntetická funkce jater (↓ cholinesteráza, ↓ albumin, ↑ INR)
DiagnostikA: ultrazvuk jater a žlučových cest, definitivní dg. - ERCP
Terapie: chirurgická rekonstrukce žlučových cest – Kasaiho portoenterostomie - co nejdříve, ideálně do 6–8 týdnů věku (prevence cirhózy, lepší prognóza)
U části pacientů dochází i přes operaci k progresi onemocnění a je nutná transplantace jater.

10. Definuj jaterní cirhózu, její příčiny, klinické projevy, diagnostiku a terapii

Konečné stadium chronického jaterního onemocnění - difúzní fibróza, tvorba regeneračních uzlů s přestavbou normální architektury jater.
Klinický význam: irreverzibilní ztráta jaterní funkce, rozvoj portální hypertenze a její komplikace, transplantace jater.
Klinické projevy: hepatomegalie/malá cirhotická játra, splenomegalie, ascites, jícnové varixy, růstové opoždění/neprospívání, hypoalbuminemie (otoky) a krvácivé projevy.
Příčiny v dětském věku: dědičné a metabolické choroby, autoimunitní hepatitida, deficit α1-antitrypsinu, Wilsonova choroba a dlouhodobá cholestatická onemocnění.
Léčba základní příčiny, komplikací portální hypertenze, nutriční deficit a poruchy syntetické funkce. V pokročilých případech je indikována transplantace

11. Definuj fulminantní jaterní selhání a popiš klinické projevy

Akutní, rychle vznikající selhání jater u dítěte bez známého předchozího chronického jaterního onemocnění, charakterizované zejména koagulopatií a encefalopatií, život ohrožující stav vyžadující okamžité odeslání do specializovaného centra s možností intenzivní péče a transplantace jater.
Klinické projevy: rychle progredující ikterus, porucha vědomí, krvácivé projevy, hypoglykemie, zvracení, změny chování a známky multiorgánového postižení.
Nejčastější příčiny: virové infekce, toxické poškození jater, metabolické vady, Wilsonova choroba.
Uveď varovné příznaky jaterního onemocnění:
- Rychlá progrese ikteru, porucha vědomí, krvácivé projevy, hypoglykemie, výrazná hepatosplenomegalie

12. Odeber cílenou anamnézu u dítěte s podezřením na hepatopatii.

Doba trvání obtíží, přítomnost ikteru, změna barvy stolice a moči (světlá stolice, tmavá moč), bolesti břicha, zvracení, svědění, stav výživy – neprospívání nebo naopak obezita
Varovné příznaky – krvácivé projevy, porucha vědomí, hypoglykémie, známky portální hypertenze
Odeber rodinnou anamnézu - geneticky podmíněná onemocnění jater, metabolické choroby, nevysvětlená úmrtí v rodině, autoimunitní onemocnění, onemocnění jater
Expozice: Léky nebo bylinné preparáty, houby, toxiny/chemikálie, cestovatelskou anamnézu, infekční kontakty

13. Proveď fyzikální vyšetření u dítěte s podezřením na onemocnění jater

Celkové zhodnocení dítěte, stav výživy, hydratace, úroveň vědomí a celkový stav
Zhodnoť známky jaterního postižení: ikterus, kožní změny, škrábance při pruritu, krvácivé projevy.
Vyšetři břicho. Palpuj játra a slezinu, zhodnoť velikost, konzistenci a bolestivost jater, přítomnost ascitu a kolaterálního oběhu.
Pátrej po známkách chronického jaterního onemocnění a portální hypertenze. Uveď splenomegalii, ascites, edémy a známky hypersplenismu.
Zhodnoť neurologický stav (u závažného jaterního postižení - encefalopatie, změny chování, somnolence nebo třes).

14. Popiš diagnostický postup u dítěte s podezřením na jaterní onemocnění

Indikuj a interpretuj základní laboratorní vyšetření: ALT, AST, bilirubin, GGT, ALP, krevní obraz, glykémie, amoniak, ev. laktát
Zhodnoť syntetickou funkci jater: albumin, prealbumin, cholinesteráza, INR
Interpretuj laboratorní výsledky: převaha elevace ALT a AST svědčí pro hepatocelulární poškození x převaha konjugovaného bilirubinu, GGT a ALP ukazuje na cholestázu, prodloužené INR a hypoalbuminemie svědčí pro poruchu syntetické funkce jater.
Specifické laboratorní vyšetření indikujeme cíleně dle klinického podezření: sérologie virových hepatitid, autoprotilátky, imunoglobuliny, screening dědičných poruch metabolismu, vyšetření ceruloplazminu, α1-antitrypsinu a genetická vyšetření.

15. Vysvětli přínos zobrazovacích metod v diagnostice jaterního onemocnění u dětí

Ultrazvuk jater - metoda první volby – velikost jater, struktura parenchymu, žlučových cest, přítomnosti ložiskových změn, ascitu a průtoku v portálním řečišti
Další metody indikujeme cíleně dle podezření: MR, MRCP, CT
Navigace biopsie - indikována v nejasných případech, při podezření na autoimunitní hepatitidu, vybraná metabolická onemocnění nebo k posouzení tíže onemocnění.

16. Vysvětli diferenciálně diagnostický postup u dítěte s podezřením na jaterní onemocnění

Zvaž klinické projevy, laboratorní nálezy a věk dítěte a navrhni možné příčiny jaterního onemocnění a další diagnostický postup

Klinický syndrom	Typický klinický obraz	Typické laboratorní nálezy	Nejčastější příčiny u dětí	Další diagnostická vodítka
Hepatocelulární poškození	únava, nechutenství, bolesti v pravém podžebří, někdy ikterus	výrazně ↑ ALT, AST, bilirubin může být zvýšen	virové hepatitidy, toxické poškození jater, autoimunitní hepatitida, metabolická onemocnění	transaminázy výrazně převyšují cholestatické enzymy
Cholestatické poškození	ikterus, světlá stolice, tmavá moč, pruritus	↑ konjugovaný bilirubin, ↑ GGT, ↑ ALP	biliární atrézie, PFIC (Progressive Familial Intrahepatic Cholestasis), choledochální cysta, primární sklerozující cholangitida	u kojenců velmi důležitá změna barvy stolice
Portální hypertenze	splenomegalie, ascites, jícnové varixy, hypersplenismus	trombocytopenie, někdy mírná elevace jaterních enzymů	jaterní cirhóza, trombóza portální žíly, vrozené jaterní choroby	splenomegalie bývá často první známkou
Jaterní selhání	porucha vědomí, krvácivé projevy, ascites, hypoglykemie	↑ INR, ↓ albumin, ↑ bilirubin, ↑ amoniak	akutní hepatitida, metabolická onemocnění, toxické poškození, Wilsonova choroba	akutní život ohrožující stav

17. Vysvětli rodičům dítěte s podezřením na jaterní onemocnění

Pouč rodiče o významu nálezu - hepatomegalie nebo změny laboratorních hodnot jsou příznakem, nikoli diagnózou.
Vysvětli plán vyšetření a terapie u diagnóz uvedených výše v oddílu 3 až 8.
Pouč rodiče o varovných příznacích: zhoršení ikteru, porucha vědomí, krvácení, opakované zvracení

FurEva