Novorozenec narozený předčasně (pediatrie, learning outcomes)

1. Definuj předčasný porod, klasifikuj nezralost dle gestačního věku a novorozence dle porodní hmotnosti

• Předčasný porod = porod před dokončeným 37. týdnem těhotenství.
• Novorozenec = dítě v prvních 28 dnech života.
• Prematurita - hlavni příčinou novorozenecké morbidity a mortality; riziko komplikaci klesá se stoupajícím gestačním věkem.

Student rozlisuje klasifikaci předčasně narozených podle gestačního věku

• Extrémně nezralý: < 28+0 tt
• Těžce nezralý: 28+0 az 31+6 tt
• Středně nezralý: 32+0 az 33+6 tt
• Lehce nezralý: 34+0 az 36+6 tt

Student zná klasifikaci podle porodní hmotnosti a její význam

• S nízkou porodní hmotností = LBW (low birth weight): < 2500 g
• S velmi nízkou porodní hmotností = Very LBW - VLBW: 1000-1499 g
• S extrémně nízkou porodní hmotností = Extremely LBW - ELBW: < 1000 g
• Nízká hmotnost může být důsledkem prematurity, růstové restrikce nebo obojího.

2. Vysvětli specifické charakteristiky předčasně narozeného novorozence

• Respirační nezralost: Plíce strukturálně i funkčně nezralé, nedostatek surfaktantu, menší poddajnost plic a vyšší sklon ke kolapsu alveolů
  • Zvýšené riziko syndromu respirační tísně novorozence (RDS)
  • Nezralost dechové regulace - apnoické pauzy
  • Vyšší potřeba dechové podpory.

• Nezralost termoregulace:
  • Vyšší poměr povrchu těla k hmotnosti, velmi malé zásoby podkožního tuku, snížená schopnost produkce tepla
  • Ohrožen hypotermií - může zhoršovat poporodní adaptaci, metabolickou stabilitu i celkový klinický stav.

• Nezralost centrálního nervového systému: CNS funkčně i strukturálně nezralý
  • Apnoe prematurity, porucha koordinace sání–polykání–dýchání a vyšší vulnerabilita mozkové tkáně i zárodečné matrix = vyšší riziko intraventrikulárního krvácení (IVH) a následně periventrikulární leukomalacie - poruchy motorického a kognitivního vývoje.

• Nezralost gastrointestinálního traktu a výživy:
  • GIT omezenou motilitu, nižší enzymatickou aktivitu a horší toleranci enterální výživy
  • Častá intolerance stravy, pomalejší dosažení plné enterální nutrice a vyšší potřeba parenterální podpory
  • U nejvíce nezralých novorozenců - vyšší riziko závažných gastrointestinálních komplikací, například nekrotizující enterokolitidy (NEC).

• Metabolická a vnitřní homeostatická nezralost:
  • Omezené energetické rezervy, nezralá regulace glukózové, minerálové i vodní rovnováhy - častěji hypoglykémie, poruchy minerálového hospodářství
  • Hyperbilirubinémie - kombinací zvýšené zátěže bilirubinem a nezralé jaterní konjugace - větší riziko komplikací - kernikterus.

• Imunitní nezralost:
  • Nižší hladiny mateřských protilátek, oslabené bariérové funkce kůže a sliznic a nezralé buněčné i humorální imunity
  • Vyšší náchylnost k časné i pozdní novorozenecké sepsi, zejména u dětí s invazivními vstupy a dlouhou hospitalizací.

• Oční a dlouhodobé komplikace:
  • Nezralost sítnice v kombinaci s expozicí kyslíku a celkovou nezralostí - riziko retinopatie prematurity (ROP)
  • Poruchy zraku, sluchu, řeči, kognitivního vývoje, motoriky i chování
  • Riziko dlouhodobých následků roste s nižším gestačním věkem a nižší porodní hmotností.

Student chápe vztah mezi gestačním věkem a rizikem komplikací

Gestační věk = nejdůležitější prediktor novorozenecké morbidity a mortality

• Obecně platí, že čím nižší gestační věk při porodu, tím vyšší je riziko závažných komplikací, protože jednotlivé orgánové systémy jsou méně strukturálně i funkčně zralé.
• I dětí z mírné nezralosti - vyšší riziko komplikaci než donošené (hypoglykemie, ikterus, hypotermie, problémy s výživou, apnoe z prematurity).
• Stupeň nezralosti zásadně určuje potřebu monitorace, intenzitu péče i prognózu dítěte.

3. Vyjmenuj klinické známky nezralosti novorozence narozeného předčasně

• Kůže a podkoží - tenká, sytě červená, lesklá, průsvitná kůže, patrná žilní kresba, málo vyvinutá rohová vrstva epidermis, málo nebo chybí mázek (vernix caseosa), husté lanugo, minimum podkožního tuku
• Hlava a uši - měkký, netvarovaný, snadno ohybný boltec (málo chrupavky)
• Končetiny - nehty nedosahují ke konečkům prstů- málo rýhované dlaně a plosky, snížený svalový tonus, slabě vyvinuté svalstvo
• Trup - relativně velké břicho, silný rosolovitý pupečník, úpon pupečníku blíže symfýze
• Prsy - malé, sotva patrné bradavky, chybí nebo je minimální areola
• Genitál - chlapci - nesestouplá varlata, hladké skrotum, dívky - labia majora nekryjí labia minora
• Chování - slabý pláč, hypotonie, méně spontánní aktivity

4. Uveď nejčastější onemocnění a komplikace předčasně narozených novorozenců, vysvětli mechanismus jejich vzniku, klinický obraz i terapii

• RDS – syndrom respirační tísně novorozence - nedostatek surfaktantu, typicky časně po porodu
  • Klinika: tachypnoe, grunting, dyspnoe, cyanóza.
  • Diagnostika: klinický obraz, RTG hrudníku, krevní plyny.
  • Léčba: CPAP/UPV, oxygenoterapie, surfaktant.
• Apnoe prematurity
  • Nezralost dechového centra
  • Klinika: apnoické pauzy, desaturace, bradykardie.
  • Diagnostika: monitorace, vyloučení jiné příčiny (sepse, metabolická porucha).
  • Léčba: kofein, respirační podpora podle stavu.
• Bronchopulmonální dysplazie (BPD)
  • Chronické onemocnění plic u nezralých novorozenců, vznikající v souvislosti s nezralostí plic, oxygenoterapií a ventilační podporou
  • Klinika: přetrvávající potřeba kyslíku nebo jiné dechové podpory, tachypnoe, zatahování, zvýšená dechová práce, horší prospívání.
  • Diagnostika: stanovuje se podle gestačního věku a přetrvávající potřeby O₂/respirační podpory ve 36. týdnu postmenstruačního věku.
  • Léčba: prevence baro- a volutraumatu, šetrná dechová podpora, dlouhodobá domácí oxygenoterapie, dlouhodobé sledování.
• Perzistující ductus arteriosus (PDA)
  • Častý u extrémně nezralých novorozenců
  • Klinika: typ. šelest, tachykardie, velký rozdíl mezi systolickým a diastolickým tlakem
  • Diagnostika: echokardiografie
  • Léčba: observace, omezení tekutin, ibuprofen / paracetamol, ev. ligace.
• Intraventrikulární krvácení (IVH)
  • Krvácení do zárodečné matrix a komorového systému mozku, typické zejména pro těžce a extrémně nezralé novorozence
  • Klinika: často bez příznaků, někdy apnoe, hypotonie, porucha vědomí, křeče, anémie nebo oběhová nestabilita
  • Diagnostika: ultrazvuk mozku
  • Léčba: prevence výkyvů perfuze, šetrná manipulace, sledování komplikací, zejména rozvoje posthemoragického hydrocefalu, periventrikulární leukomalacie.
• Nekrotizující enterokolitida (NEC)
  • Závažné onemocnění střeva typické pro nezralé novorozence
  • Klinika: distenze břicha, zvracení, intolerance stravy, krev ve stolici, septický stav
  • Diagnostika: klinický obraz, RTG/UZ břicha, laboratorní vyšetření
  • Léčba: vysazení enterální výživy, ATB, žaludeční sonda, parenterální výživa, ev. operace
• Retinopatie prematurity (ROP)
  • Porucha vývoje cév sítnice u nezralých dětí
  • Diagnostika: screening očním vyšetřením.
  • Léčba: sledování, u těžších forem laser nebo anti-VEGF léčba.
• Anémie z nezralosti
  • Nízké zásoby železa, krátký poločas fetálních erytrocytů, nízká produkce erytropoetinu, časté odběry krve
  • Klinika : bledost, tachykardie, apnoe, neprospívání
  • Terapie: suplementace Fe, někdy transfúze
• Metabolická kostní nemoc prematurity
  • Nedostatečný přenos Ca a P z placenty (ten probíhá hlavně ve 3. trimestru)
  • Klinika: osteopenie, fraktury, zvýšená ALP
  • Prevence: suplementace Ca, P, vitamin D, fortifikace mateřského mléka

JonK