Nevolnost, zvracení (pediatrie, learning outcomes)

Definujte zvracení

Student umí vyjmenovat různé typy zvracení a jejich vazbu na věk a závažnost určitého typu zvracení.

Odlište a vysvětlete různé příčiny zvracení dle dominantní patofyziologické příčiny

1. Fyziologické a benigní příčiny (zejména u kojenců)

• Gastroezofageální reflux (GER) – časté „ublinkávání“, nebolestivé, bez poruchy prospívání
• Překrmení
• Aerofagie

2. Chirurgické příčiny

Novorozenci / kojenci:

• Hypertrofická pylorostenóza – 3.–6. týden, projektilové zvracení bez žluči, hladová dítě, hypokalemická hypochloremická alkalóza
• Střevní obstrukce (např. atrézie, volvulus, invaginace)
  • Atrézie – brzy po narození, biliózní zvracení
  • Volvulus – biliózní zvracení, bolest, šok
  • Invaginace – bolest v kolikách, krev ve stolici („rybízová želé“), zvracení

Starší děti:

• Apendicitida (hlavně atypická – může začít zvracením)
• Ileus z jiných příčin (např. adheze po OP)
• Trauma (např. ruptura sleziny, hematom)

3. Infekční příčiny

• Gastroenteritida (rotavirus, norovirus, bakterie – Salmonella, Shigella, Campylobacter) – nejčastější příčina
• Infekce močových cest – především u kojenců
• Otitis media, faryngitida, pneumonie – zvracení jako nespecifický projev infekce
• Meningitida / encefalitida – zvracení + febrilie, iritace mozkových plen, alterace vědomí

4. Metabolické a endokrinní příčiny

• Diabetická ketoacidóza – polydipsie, polyurie, zvracení, acetonový dech
• Hyponatremie/hypernatremie

• Vrozené vady metabolismu (např. organické acidurie, poruchy oxidace mastných kyselin, urea cyklus) – zvracení, letargie, hypoglykémie, metabolická acidóza
• Adrenální insuficience (např. CAH) – zvracení, hypotenze, hyponatrémie, hyperkalémi

5. Neurologické příčiny

• Intrakraniální hypertenze (nádor, hydrocefalus, trauma) – zvracení bez vztahu k jídlu, ranní, bolest hlavy, bradykardie, poruchy vědomí
• Migréna (abdominální migréna) – epizodické zvracení bez jiné příčiny, často s pozitivní rodinnou anamnézou

6. Toxické a farmakologické příčiny

• Otravy (léky, houby, chemikálie)
• Nežádoucí účinky léků – např. antibiotika, chemoterapie

7. Psychogenní a funkční příčiny (častěji u školních dětí a adolescentů)

• Funkční zvracení (cyklické zvracení) – epizody zvracení oddělené bezpříznakovým obdobím, často vázáno na stres
• Poruchy příjmu potravy (anorexie, bulimie)
• Psychosomatika / školní fobie

8. Alergické a imunologické příčiny

• Potravinová alergie (např. ABKM – kravské mléko)
• Eosinofilní ezofagitida / gastritida

Odeberte anamnézu a proveďte klinické vyšetření u dítěte s dušností k usnadnění dif. dg. procesu:

• Věk dítěte
• Frekvence zvracení, denní doba
• Charakter zvracení: s nebo bez žluči, s krví
• Další příznaky: bolest břicha, horečka, neurologické příznaky, porucha vědomí

Popište, jak cílit fyzikální vyšetření k odlišení:

1. Posouzení celkového stavu (vždy jako první)

• Životní funkce – teplota, TF a DF, TK, dýchání, sat O₂

• Hydratace – suché sliznice, kapilární návrat >2 s, oligurie, propadla velká fontanela u kojence

• Vědomí – somnolence, letargie, iritabilita (u metabolických nebo CNS příčin)

2. Věk dítěte jako klíčový filtr

• <1 měsíc – myslet na pylorostenózu, atrézie, metabolické vady

• Kojenci – GER, infekce, invaginace

• Školní děti – migréna, psychogenní, apendicitida, poruchy příjmu potravy

3. Břicho – palpace, poslech, pohled

• • Bolest – lokalizace, reakce na palpace
  • Nadýmání, peristaltika (poslech)
  • Odpor, defense, hmatné rezistence

• Specifické nálezy:
  • Hypertrofická pylorostenóza – hmatná oliva v epigastriu, peristaltické vlny
  • Invaginace – hmatná rezistence v pravém hypogastriu, kolikovité bolesti
  • Apendicitida – tlaková bolest v pravém hypogastriu, Blumbergův příznak
  • Peritonitida / ileus – prknovité břicho, oslabená až chybějící peristaltika

4. Neurologické vyšetření

Vědomí, fontanela u kojence (napětí, vydutí)

Zvracení + bolesti hlavy + bradykardie → podezření na intrakraniální hypertenzi

Nystagmus, diplopie, ataxie → možný CNS nádor / encefalitida

U novorozence hypotonie/letargie → myslíme i na metabolické vady

5. ORL / respirační vyšetření

• • Faryngitida, tonsilitida, otitis media – zvracení může být nespecifický příznak
  • Horečka bez jasného fokusu → zvážit močovou infekci, meningitidu

6. Kožní nálezy

• • Petechie, purpura – sepse, meningokok, Henoch–Schönlein
  • Hyperpigmentace dásní, kůže, bradavek – adrenální insuficience

Vysvětlete přínos základních laboratorních a zobrazovacích metod v diagnostice nejčastějších příčin dušnosti

• Pomocná laboratorní vyšetření na základě fyzikálního nálezu:
  • Zvracení + dehydratace → ionty, ABR, moč
  • Febrilie + zvracení → CRP, KO, moč, hemokultury
  • Zvracení + změna vědomí / acetonový dech → glukóza, ketolátky, laktát, amoniak
  • Podezření na pylorostenózu → UZ břicha
  • Podezření na invaginaci → UZ (target sign)
  • CNS příčina → CT/MRI, ev. LP