Náhlé příhody břišní u dětí (pediatrie, learning outcomes)

Náhlé příhody břišní u dětí (příčiny)

Definujte, co je náhlá příhoda břišní (NPB), a popište základní rozdělení

Student umí:  

• Definovat pojem náhlá příhoda břišní (NPB) - akutní náhle vzniklý stav v dutině břišní nebo retroperitoneu provázený silnou bolestí či poruchou funkce GIT, riziko rozvoje hemodynamické nestability, šoku či peritonitidy, nutnost urgentní diagnostiky a léčby.
• Rozdělit NPB podle etiologie:
  • vrozené x získané
  • úrazové x neúrazové
  • zánětlivé, obstrukční, ischemické, perforační, traumatické, urologické, gynekologické
• Vyjmenovat hlavní příčiny NPB podle věku:
  • Novorozenec: nekrotizující enterokolitida (NEC), volvulus při malrotaci, atresie, Hirschsprung, vrozené hernie
  • Kojenec/batole: invaginace, ileus, volvulus, akutní gastroenteritida, záněty močových cest
  • Předškolní/školní věk: appendicitida (nejčastější NPB), mezenteriální lymfadenitida, pneumonie (reflektovaná bolest), diabetická ketoacidóza
  • Adolescent: gynekologické NPB (torze ovaria, ruptura cysty), torze varlete, IBD, perforační apendicitida

Vyjmenujte hlavní klinické příznaky NPB

Student umí popsat:  

• Varovné klinické příznaky: intenzivní bolest břicha, peritoneální dráždění, distenze, zvracení zvláště s příměsí žluče, zástava odchodu plynů/stolice, příměs krve ve stolici, horečka, septické projevy.
• Věkové rozdíly:
  • malé děti často reagují nespecificky: podrážděnost, neklid, „přitažení dolních končetin“, odmítání jídla/tekutin;
  • školáci/adolescenti popíšou lokalizaci a charakter bolesti lépe.

• Typické projevy jednotlivých NPB:
  • Appendicitida: migrující bolest do pravého hypogastria, zvracení, teplota, Blumberg
  • Invaginace: kolikovité bolesti, bledost, zvracení, „malinové želé“, palpační rezistence
  • Pylorostenóza: projektilové zvracení, malnutrice, hypochloremická alkalóza
  • Volvulus: náhlá intenzivní bolest, žlučové zvratky, riziko rychlého rozvoje šokového stavu
  • Peritonitida: rigidita břicha, neklid, tachykardie

• Příznaky emergentního stavu/šoku: tachykardie, progredující letargie, studená akra, prodloužený kapilární návrat, hypotermie, hypotenze, oligurie.

Proveďte cílenou anamnézu s důrazem na rizikové faktory

Student se dokáže zaměřit na:  

• Nástup a průběh obtíží, doprovodné příznaky
• Varovné příznaky “red flags” ukazující na emergentní stav
• Důkladnou rodinnou a osobní anamnézu, epidemiologickou anamnéz, gynekologickou anamnézu u dívek, farmakologickou anamnézu atd.

Proveďte fyzikální vyšetření u dítěte s podezřením na NPB

Student umí:

• Zhodnotit celkový stav a oběhovou stabilitu: vědomí, barva, kapilární návrat, tachykardie/bradykardie, dechová frekvence, známky šoku.

• Vyšetřit břicho:
  • Inspekce: distenze, jizvy, hernie;
  • Poslech: peristaltika (tichá – ileus, hyperaktivní – obstrukce začátek);
  • Palpace: lokalizace bolesti, defense musculaire, příznak Blumbergův, Rovsingův, Psoasův, Plénies;
  • Palpační rezistence: masa v pravém hypogastriu → invaginace; epigastrická rezistence "oliva" → pylorostenóza.

• Vyšetřit genitál (torze varlete/ovaria).

• Rektální vyšetření – indikovaně: krev, nádor, intususcepce.

• Známky peritoneálního dráždění = urgentní chirurgická konzultace.

Indikujte a interpretujte laboratorní a zobrazovací vyšetření u dítěte s podezřením na NPB

Student interpretuje:

• Laboratorní nálezy:
  • KO (leukocytóza), CRP/Prokalcitonin, iontogram, glykemie, amylázy, acidobazická rovnováha, laktát;
  • Hemokultura při febrilii;
  • Moč papírkem, chemicky + sediment, kultivace moče (vyloučení pyelonefritidy).

• Zobrazovací metody a jejich indikace/limity:
  • UZ břicha – apendix, volná tekutina, invaginace, žlučové cesty, pyelonefritida.
  • Nativní skiagram břicha: pneumoperitoneum (volný vzduch), dilatace kliček, hladinky.
  • Kontrastní pasáž / desinvaginace: diagnostika i léčba invaginace.
  • CT břicha: jen u nejasných stavů, komplikovaných appendicitid, retroperitoneálních procesů.
  • MRI: alternativa u adolescentek (gynekologické NPB), zánětlivá střevní onemocnění.

Student zná red flags na zobrazovacích metodách:

• Pneumoperitoneum - volný vzduch pod bránicí, biliózní zvracení, absces, pneumatosis intestinalis (u NEC).

Uveďte příklady náhlých příhod břišních a podrobně je popište (appendicitida, invaginace, pylorostenóza, ileus, malrotace s volulem)

Student umí pro každou NPB:

• Přiřadit do věkové kategorie
• Popsat typický klinický obraz, fyzikální nález a indikovat základní vyšetření
• Stanovit léčebný postup – postup při prvním kontaktu na ambulanci, předoperační příprava, chirurgický/konzervativní postup
• Uvést možné komplikace a následky
• Uvést základní diferenciální diagnostiku

Uveďte stavy imitující náhlou příhodu břišní a jejich dif. dg

• Student uvede min 5 diagnóz, které mohou svým klinickým obrazem imitovat náhlou příhodu břišní (akutní gastroenteritida, mezenteriální lymfadenitida, uroinfekce, funkční obstipace, renální či bilární kolika, diabetes - ketoacidóza, pneumonie s iritací bazální pleury, tumor
• Student umí popsat diagnostiku těchto stavů

Diskutujte důležitost časné diagnostiky a zahájení léčby

Student umí:

• Vysvětlit, že některé NPB mají rychlou progresi do peritonitidy, sepse nebo šoku, proto vyžadují okamžitou stabilizaci a chirurgickou konzultaci.
• Rozpoznat příznaky sepse/šoku: tachykardie, alterace vědomí, chladná akra, nižší kapilární návrat, oligurie, zvýšený laktát.
• Navrhnout první kroky stabilizace:
  • I.v. vstup, tekutinová resuscitace (krystaloidy), korekce elektrolytů, O₂, monitorace;
  • Nic per os, ev. nazogastrická sonda u zvracení/distenze;
  • Analgetika, ATB u septických stavů;
  • Urgentní chirurgická konzultace.

Komunikujte s rodiči

Student umí:

• Vysvětlit rodičům, co znamená, že jejich dítě má příznaky náhlé příhody břišní.
• Popsat plán vyšetření, důvody pro rychlé zobrazovací metody a nutnost hospitalizace.
• Empaticky komunikovat, vysvětlit nutnost lačnění, odběrů, případný operační zákrok

Autor: Tamara Čábelová, Karolína Doležalová