Malabsorbční syndromy u dětí (pediatrie, learning outcomes)

 G16

Malabsorbční syndromy u dětí (příčiny)

1. Uveď základní charakteristiky této skupiny, definuj malabsorpci, maldigesci

• Všechny stavy, při nichž dochází k poruchám trávení a vstřebávání základních živin a ke vzniku chorobných stavů z nedostatku těchto látek
• Způsobeny řadou různých onemocnění a jsou provázeny širokým spektrem klinických projevů, symptomů i biochemických nálezů
• Malabsorpce = porucha vstřebávání cukrů, tuků, bílkovin, vitaminů a stopových prvků střevní sliznicí
• Maldigesce = porucha štěpení živin (x porucha trávení cukrů, tuků a bílkovin) na vstřebatelné látky (mono-, di- a oligosacharidy, aminokyseliny, oligopeptidy a mastné kyseliny)

2. Představ základní klasifikaci malabsorpčních syndromů u dětí a jejich příklady

• Primární malabsorpční syndromy:
  • Celiakie
  • Tropická sprue
  • Selektivní malabsorpce:
    • Laktózová intolerance
    • Malabsorpce vitaminu B12
    • Porucha transportu AMK - cystinurie
    • Poruchy transportu sacharidů - malabsorpce glukózy a galaktózy, fruktózy
• Sekundární malabsorpční syndromy
  • Deficit žlučových kyselin (biliární atrézie, cholestáza, jaterní cirhóza)
  • Insuficience exokrinního pankreatu – CF, chronická pankreatitida
  • Redukce resorpční plochy – syndrom krátkého střeva po resekcích - po NEC, Crohnova choroba, zkraty – píštěle
  • Zánětlivé onemocnění střev - Crohnova choroba
  • Infekce – enteritidy, AIDS, giardióza
  • Whippleova choroba (infekce trephyrema whipplei - interstinálni lipodystrofie)
  • Postradiační enteritida
  • Poléková malabsorpce
  • Endokrinopatie – hypertyreóza, hyperkortisolismus

3. Popiš obecný klinický obraz u malabsorpcí a specifický u vybraných jednotek

• Průjem (malabsorpce vody a elektrolytů)
• Steatorea (malabsorpce tuků a žlučových kyselin)
• Úbytek hmotnosti, neprospívání (malabsorpce tuků, cukrů, bílkovin)
• Hypochromní mikrocytární anémie (malabsorpce železa)
• Megaloblastová anémie, glositida (malabsorpce vitaminu B12 a kyseliny listové)
• Osteoporóza, osteomalácie (malabsorpce draslíku, hořčíku, vápníku, vitaminu D, bílkovin a aminokyselin)
• Zvýšená krvácivost (malabsorpce vitaminů K a C)
• Otoky (malabsorpce bílkovin, hypoalbuminemie)
• Meteorismus (malabsorpce cukrů)
• Periferní neuropatie (malabsorpce vitaminů B1, B6, B12)
• Hyperkeratóza, parakeratóza, akrodermatitida (malabsorpce vitaminu A, zinku)
• Šeroslepost (malabsorpce vitaminu A)

4. Vysvětli základní patofyziologii, epidemiologii, symptomatologii a terapii celiakie (gluten senzitivní enteropatie)

• Chronická enteropatie způsobená autoimunitní reakcí, která vzniká u geneticky predisponovaných osob při konzumaci obilovin osahujících gluten (bílkovina obsažená v zrnech pšenice, ječmene a žita)
• Epidemiologie - velmi časté onemocnění - prevalence 1% populace, postihuje děti i dospělé
• Etiopatogeneze:
  • Geneticky podmíněná porucha (v HLA-DQ2, DQ8 haplotyp) slizniční imunity → abnormální reakce na lepek
  • Vznik Ab vyvolávají hlavně struktury gliadinu, při průniku lepku sliznicí střeva dochází k deaminaci pomocí tkáňové transglutaminázy → v lymfatické tkáni střeva se tvoří Ab a ty mají zkříženou reaktivitu k Ag enterocytů → aktivace T -lymfocytů → nekontrolovatelný zánět → poškozují sliznici duodena a jejuna → atrofizace klků, vyhlazení sliznice → ztráta resorpční plochy → malabsorpce živin
• Klinický obraz:
  • Často asymptomatický, jindy se projeví spíše až u předškolních dětí nebo později
  • Gastrointestinální projevy
    • Vzácně děti < 2 roky → průjmy, neprospívání, velké břicho, hypotonie, apatie
    • Větší děti → průjmy či zácpa, břišní dyskomfort, bolesti břicha, nadýmání, nauzea, zvracení, úbytek na váze a neprospívání
  • Extraintestinální projevy
    • Malý vzrůst, únava
    • Sideropenická anémie → malabsorpce Fe
    • Dermatitis herpetiformis Duhring – výsev svědivých papul a vezikul herpetiformního vzhledu ve skupinách, extenzorová strana loktů, kolen, hýždí
    • Rachitis, defekty zubní skloviny, osteopenie/osteoporoza → malabsorpce vitaminu D
    • Opožděná puberta, primární nebo sekundární amenorea
    • Alopecie, vitiligo, afty
    • Artralgie
• Choroby asociované s celiakií
  • DM1, autoimunitní tyreoiditida, selektivní IgA deficit, autoimunitní hepatitida, primární biliární cholangitida
  • Zvýšené riziko T-lymfomu při dlouhodobé neléčené dg.
  • Častější u pacientů s Downovým a Turnerovým syndromem
• Diagnostika:
  • Anamnéza
  • Laboratorní vyšetření: IgA proti tkáňové transglutamináze = TTG a endomysiu EMA (nutné současně stanovit hladinu IgA protilátek!!, při nízké hladině může být falešná negativita celiakie → potom stanovujeme IgG Ab TTG, EMA)
  • Endoskopie + biopsie
    • Snížení nebo chybění Kerckringových řas → příznak mozaikovitého reliéfu sliznice, vroubkování řas a viditelné slizniční pleteně
    • Podmínkou diagnózy, dnes ev. non-biopsy dg (na základě sérologie TTG 10x nad normu a pozitivní EMA z 2 odběru) → odběr biopsie vždy před zahájením bezlepkové diety a z duodenojejunálního přechodu
    • Hodnocení dle Marshe – morfologie a počet klků a krypt sliznice, přítomnost intraepiteliálních lymfocytů → atrofie klků, zánětlivá infiltrace
  • Genetické vyšetření - HLA DQ 2/8 - hodnocení predispozice, má ale cca 30 % populace
• Komplikace:
  • Malabsorpční syndrom, malý vzrůst, opožděná puberta, u žen poruchy fertility, poruchy menstruačního cyklu
  • Zvýšené riziko T – lymfomu v dospělosti
• Terapie:
  • Celoživotní bezlepková dieta (veškeré obiloviny) - ústup potíží během týdnů, po měsících pokles protilátek a po roce zlepšení slizničního nálezu
  • Sledování – 1x za 1-2 roky stanovení Ab a dispenzarizace pro odhalení souvisejících onemocnění
  • Refrakterní forma – u dětí vzácná, spíše rezervy ve striktní bezlepkové dietěy

5. Popiš princip a klinické projevy laktózové intolerance

• Snížená nebo nulová schopnost štěpení laktózy - disacharid (galaktosa+glukoza) - štěpena laktázou v tenkém střevě na glukózu a galaktózu → vstřebání
  • Laktóza přítomna v mléce savců  - mateřské mléko obsahuje 7g laktózy/100ml a kravské mléko 4,5-5g/100ml
• Laktáza:
  • Enzym kartáčového lemu enterocytů duodena a jejuna
  • Míra aktivity závisí na věku, genetické výbavě, ev. enteropatii
  • Maximum aktivity - zralí novorozenci, kojenecký věk (období s největším příjmem mléka)
• Klinický obraz:
  • Nevstřebaná laktóza je fermentována střevními bakteriemi na H2, CO2, methan → flatulence, meteorismus
  • Laktóza je osmoticky aktivní látka → natahuje vodu → osmotický průjem
  • Nevolnost, zvracení, bolesti břicha
  • Borborygmy (zvukový fenomén, který vzniká v břiše při pohybech střevního plynu a přelévání střevní tekutiny)
  • Ructus (říhání, odchod plynů ze žaludku dutinou břišní), pyróza, pocit plnosti
  • Začátek manifestace příznaků - 30-120 min po požití
  • Manifestace při poklesu aktivity laktázy na polovinu
• Typy laktózové intolerance:
  • Primární laktózový deficit - nejčastější, down-regulace laktázové aktivity na transkripční úrovni
  • Sekundární laktózová intolerance - většinou přechodná, akutní enteritida, celiakie, Crohnova nemoc, střevní resekce
  • Vývojově vázaný deficit laktázy
    • Nezralost GIT nedonošených - relativně nízká aktivita laktázy přetrvává až do 36. týdne, spontánní úprava
  • Vrozená laktózová intolerance - vzácná, AR, projev do 14 dnů po narození - vodnaté kyselé průjmy, metabolický rozvrat
• Diagnóza:
  • Anamnéza, často rodinný výskyt
  • Eliminačně expoziční test - s anamnézou základ, vymizení symptomů po vyloučení laktózy a objevení při znovuzavedení
  • Dechový H2 test po perorálním podání laktózy
    • princip: při nízké aktivitě laktázy stoupá koncentrace H2 ve vydechovaném vzduchu, spíše v nejasných situacích
  • Vyšetření stolice - kyselé pH, stanovení redukujících látek, ev. množství nestrávené laktózy ve stolici - vzácně
  • Histochemické vyšetření střevní biopsie (vzácně), genetické testování (dispozice)
• Terapie:
  • Bezlaktózová strava, laktáza tbl. nebo laktázové kapky (přimíchat do mléčných výrobků 15 minut před požitím)
  • Nutná suplementace Ca při omezení mléčných výrobků (mléko bohatý zdroj Ca!!)
  • Dle typu intolerance:
    • Intolerance nedonošených - spontánní úprava
    • Vrozená laktózová intolerance - celoživotní eliminace laktózy
    • Primární/sekundární typ - omezení/eliminace laktózy, u sekundární - terapie základního onemocnění!!

VyhR, TukJ