Leukémie a lymfomy (pediatrie, learning outcomes)

2 6

Leukémie a lymfomy (příčiny)

Leukémie a lymfomy v dětském věku

1) Definuj tato onemocnění a rozděl na základní typy

Student odliší leukémie od lymfomu: leukémie – primárně difúzní postižení kostní dřeně s cytopenií; lymfomy – nádorová masa LU/extranodální, cytopenie až při infiltraci kostní dřeně.
Rozdělení:
- Akutní leukémie: ALL (B-převaha, 2–5 let – vrchol), AML (celé dětství, častěji v adolescenci).
- Lymfomy: Hodgkinův (HL) × ne-Hodgkinské (NHL)

2) Uveď základní epidemiologii:

malignity dětí: leukémie ~30 % (z nich ALL ~75–80 %, AML ~15–20 %);
- lymfomy ~15 % dětských malignit (u adolescentů více).

3) Odeber cílenou anamnéza u dítěte s podezřením na leukémie/lymfom

Obecné:
- únava, bledost, bolesti kostí/kloubů, bolest břicha, bolesti hlavy/neurologické příznaky.
- B-symptomy: hubnutí, febrilie/subfebrilie, noční poty

Krvácivé projevy: petechie, epistaxe, hematomy, menorrhagie (adolescentky)
Infekce: opakované/protrahované, atypické
Zduření uzlin: trvání, lokalizace (krční/supraklavikulární/mediastinum), bolestivost, tvorba paket, tuhost, progrese.
Hepatomegalie/splenomegalie: obvod břicha, pocit sytosti, rezistence.
Rizikové/teratogenní expozice: radiace, chemikálie (benzen), předchozí cytotoxická léčba.
Rodinná/osobní anamnéza: genetické predispoziční syndromy (Down, neurofibromatóza atd.).

4) Popiš/proveď cílené fyzikální vyšetření

Základní zhodnocení, vitální funkce: horečka, tachykardie, hypotenze, dušnost, tachypnoe.
Kůže/sliznice: bledost, petechie, ekchymózy, infekce, infiltrace (AML – chlorom), u AML gingivální hypertrofie.
LU: generalizovaná vs. lokalizovaná; varovná lokalizace - např. supraklavikulární.
Hepatosplenomegalie: rozsah, bolestivost
Dýchací systém: poslech, známky syndromu horního mediastina.
Neurologické příznaky - epilepsie, topické příznaky, změna vědomí, meningeální příznaky
Testikulární: asymetrie, zvětšení testes (ALL).
Bolesti kostí: lokální bolestivost, porucha chůze, otok.

5) Vysvětli blíže mechanismus vzniku a klinický obraz syndromu horního mediastina

Komprese struktur v horním mediastinu (žíly, larynx, trachea, bronchy, jícen, nervy)
Dušnost, stridor, ortopnoe, dysfagie
Syndrom horní duté žíly (otok obličeje, krku, horní končetiny, venózní městnání, cyanóza, rozšířené krční žíly)
Chrapot (infiltrace či útlak n. laryngeus recurrens - častěji vlevo s následkem levostranné parézy hlasivky, kašel, vzácněji Hornerova trias (infiltrace či útlak sympaticu v zadním či horním later. mediastinu).

6) Vysvětli patofyziologii leukostázy a klinický obraz

Hyperviskózní syndrom = akutní život ohrožující stav způsobený mechanickým ucpáváním mikrocirkulace velkým množstvím nezralých (blastických) buněk v krvi (větší, hůře deformovatelné, vliv cytokinů) - zpomalení průtoku, hypoxie a mikrotrombózy
Postižení orgánů - plíce, CNS, ledviny, srdce
Může být inic. obraz ALL, AML - při leukocytóze > 100 × 10⁹/l

7) Indikuj a interpretuj laboratorní a zobrazovací vyšetření v rámci diagnostiky

Základní bez odkladu:

Krevní obraz s diferenciálem a nátěrem: anémie, trombocytopenie, leukocytóza/-penie, blasty; u AML „leukemický hiatus“.
- Odlišení od leukemoidní reakce.
Biochemie: LDH, kys. močová, K, P, Ca, kreatinin (u tumor lysis syndromu), jaterní testy.
Základní vyšetření koagulace.
Hemokultura u febrilního pacienta k vyloučení infekce
Skiagram hrudníku (mediastinum), UZ břicha.

Kostní dřeň (aspirát/trepanobiopsie): množství blastů, morfologie, imunofenotyp, cytogenetika
Lumbální punkce - odklad/kontraindikace při mediastinální mase nebo těžké trombocytopenii.
CT/MR/PET-CT staging: standard u lymfomů; excisní biopsie LU.

8) Odliš diferenciálně diagnosticky podobné stavy

Reaktivní lymfadenopatie (lokální, bolestivá, <3 cm, <3 týdny).
Infekce: EBV/CMV mononukleóza, bakteriální lymfadenitidy, TBC, mykobakterióza.
Hematologie: ITP, aplastická anémie, megaloblastová anémie.
Solidní tumory: neuroblastom, Ewing/osteosarkom (bolesti kostí), Langerhansova histiocytóza.
Autoimunita/zánět: JIA, Kawasakiho nemoc.

7) Vysvětli základní principy terapie (rámcově)

ALL - obecně realtivně příznivá prognóza
- cytostatika (indukce - konsoildace - reindukce - udržovací terapie)
- CNS profylaxe: intratekální metotrexát ± další
- Riziková stratifikace
- Relaps/vysoké riziko: transpontace hematopoetických kmenových buněk (HSCT), imunoterapie.

AML - intenzivní kombinace cytostatik v cyklech, CNS profylaxe, HSCT u vysoce rizikové genetiky/relapsu.

Lymfomy:
- HL: kombinovaná chemoterapie ± zobrazovací-řízená radioterapie.
- NHL: typ-specifické protokoly; urgentní zvládání syndromu nádorového rozpadu a mediastinálních útlakových stavů.

Podpůrná péče - transfuzní podpora, antimykotická/antivirová profylaxe, nutriční péče, plány očkování, fertilita (adolescenti), psychosociální podpora.

8) Popiš, co je syndrom nádorového rozpadu

Rozpad velkého množství nádorových buněk, spontánně nebo 12 až 72 hodin po zahájení terapie → uvolnění intracelulárních iontů a nukleotidů do cirkulace
Hyperkalémie, hyperfosfatémie - hypokalcémie, hyperurikémie, objemová zátěž
Klinické projevy:
- Nespecifické: nevolnost, zvracení, slabost, zmatenost, porucha vědomí.
- Křeče, tetanie, arytmie, srdeční selhání, oligurie až anurie - renální selhání

9) Vyjmenuj závažné akutní stavy spojené s leukémií/lymfomem a jejich základní bezprostřední terapii

Mediastinální masa - polosed, pokud lze - bez intubace a celkové anestezie; urgentní zobrazení
- O2, i.v. přístup.

Leukostáza (leukocytóza ≫ 100×10⁹/l, hlavně AML) / hyperviskozita:
- O2, hydratace, cytoredukce (hydroxyurea), u AML leukoferéza dle stavu, prevence krvácení/DIC
Syndrom nádorového rozpadu:
- Hyperhydratace i.v., monitorování iontů 4–6 h a terapie abnormalit.
- Léčba hyperkalémie/hyperfosfatémie/hypokalcémie, renální podpora (dialýza dle stavu)
Febrilní neutropenie - komplikace útlumu krvetvorby, pokles počtu neutrofilních granulocytů pod 1000/μl a objektivně zjištěna ferbilie - rychlé podání empirických antibiotik ihned po odběru hemokultury, vysoká mortalita při prodlení

10) Komunikuj s rodiči při podezření / sdělení diagnózy

Student mluví srozumitelně, zná základní zásady sdělování závažné diagnózy.
Zdůrazní bezpečnostní pokyny (kdy okamžitě do nemocnice po zahájení léčby).

LBač, TukJ