Krvácení z pochvy (gynekologie, learning outcomes)

 S4.17

POPIS SITUACE

Pacientka přichází s krvácením z pochvy. Krvácení je symptom, nikoli diagnóza.

Student musí nejprve určit

• zda jde skutečně o gynekologický zdroj krvácení,
• zda je pacientka gravidní,
• zda jde o akutní nebo chronický stav.

Za patologické se považuje

• intermenstruační krvácení,
• postkoitální krvácení,
• silná nebo prodloužená menstruace,
• krvácení po menopauze.

Cílem je rychle rozpoznat urgentní stav a vyloučit závažnou organickou příčinu.

KLINICKÁ PRIORITA

Akutní silné krvácení může být urgentní stav.

Lékař současně

• hodnotí hemodynamickou stabilitu,
• sleduje známky hypovolémie,
• zajišťuje žilní vstup a odběry,
• myslí na graviditu.

Situace vyžadující okamžitou intervenci:

• masivní krvácení,
• synkopa, hypotenze, tachykardie,
• těžká anémie,
• podezření na ektopickou graviditu,
• krvácení v graviditě,
• postmenopauzální krvácení.

KLINICKÝ POSTUP A ROZHODOVÁNÍ

Anamnéza

• charakter a intenzita krvácení,
• vztah k cyklu,
• bolest,
• sexuální anamnéza,
• antikoncepce / HRT,
• gravidita,
• koagulační poruchy,
• medikace.

Vyšetření

• vitální funkce,
• spekulum,
• krevní obraz,
• hCG u fertilních žen,
• koagulace dle potřeby.

Zobrazovací metody

• transvaginální ultrazvuk,
• hysteroskopie dle nálezu.

Diferenciální diagnostika

U negravidních žen PALM–COEIN

• polyp,
• adenomyóza,
• leiomyom,
• malignita / hyperplazie,
• koagulopatie,
• ovulační dysfunkce,
• endometriální příčina,
• iatrogenní příčina.

MANAGEMENT

Akutní krvácení

stabilizace pacientky

tekutiny / krevní deriváty dle stavu

farmakologická léčba akutního silného negravidního krvácení

• gestagenní léčba („hormonální kyretáž“)
  • možností je vysokodávkovaný norethisteron:
    • Norethisteron 5 mg 3× denně po dobu 10 dnů.
  • alternativně lze použít:
    • Medroxyprogesteron acetát 20 mg 3× denně.
  • po zástavě krvácení je možné pokračovat v cyklické gestagenní léčbě dle etiologie a dalšího plánu.
• kombinovaná hormonální léčba vysokodávková
  • u vhodných pacientek bez kontraindikací estrogenů
• tranexamová kyselina
  • tranexamová kyselina 1 g p.o. 3–4× denně

nebo

• • 1 g i.v. při výrazném krvácení á 8 h 3x denně

invazivní řešení při selhání konzervativního postupu

• u běžného akutního AUB = nejčastěji terapeutická kyretáž

Chronické abnormální krvácení

hormonální léčba (COC)

tranexamová kyselina / NSAID

LNG-IUS

operační řešení dle etiologie

• u postmenopauzálního krvácení = hysteroskopie + biopsie endometria (probatorní kyretáž hrdla a těla)
• u submukózního myomu/polypu = hysteroskopická resekce

Postmenopauzální krvácení

Vždy aktivní diagnostika k vyloučení karcinomu endometria nebo cervixu

LEARNING OUTCOMES

1. Jak určíte prioritu u pacientky s krvácením?

2. Jak strukturovaně přemýšlíte o etiologii?

3. Jaké jsou základní testy?

4. Kdy myslíte na malignitu?

5. Jaký je princip léčby?:

PACIENTKA S KRVÁCENÍM

       ↓

Je hemodynamicky stabilní?

       ↓

NE

• ABCDE
• žilní vstup
• krevní obraz
• hCG
• tekutiny
• urgentní řešení

ANO

↓

Je fertilní věk?

↓

ANO →

• vždy myslet na graviditu
• hCG test
• NEG hCG → AUB algoritmus
• POS hCG → gravidita
  • (potrat / GEU / jiná komplikace)