Krvácení do zažívacího traktu (pediatrie, learning outcomes)

Krvácení do zažívacího traktu (pediatrie)

1. Definujte krvácení do GIT a základní typy

Krvácení do GIT = krvácení z kterékoliv části trávicí trubice (od jícnu po rektum).

2. Rozlišujte krvácení:

• Makroskopické: hemateméza/meléna /enteroragie (hematochezie)
• Okultní: okem neviditelné, prokazuje se testem (biochem./imunolog.)
• Pseudo/předstírané: barviva, léky (aktivní uhlí, ferroterapie), potraviny (meloun, červená řepa..)

3. Vysvětlete formy krvácení podle klinického obrazu

Vyjmenujte 3 “základní projevy”

• Hemateméza = zvracení krve
  • jasně červená = čerstvé krvácení
  • kávová sedlina = natrávená krev (hematin)
• Meléna = černá, mazlavá, dehtovitá, páchnoucí stolice
  • typicky horní GIT
  • k černému zbarvení obvykle ≥ ~50 ml krve
• Enteroragie/hematochezie = jasně červená (nenatrávená) krev per rectum
  • většinou z tlustého střeva
  • může být i z vyšších etáží GIT při výraznějším krvácení u krátkého transit time (Meckleův divertikl)

4. Rozlišujte horní vs dolní GIT krvácení

Horní GIT (proximálně od lig. Treitzi)

typicky: hemateméza ± meléna

Nejčastější příčiny podle věku – vyjmenujte a popište typický klinický obraz a průběh

• Kojenec
  • Typicky krev mimo GIT - spolknutá krev při kojení z ragád bradavek
  • CAVE krvácivá nemoc novorozence
• Starší dítě
  • spolknutá krev (epistaxe), Mallory–Weiss (po zvracení)
  • peptický vřed (H. pylori, NSA)/ hemoragická gastritida (trauma, popáleniny, sepse)
  • jícnové varixy (vzácně – portální HT), cizí těleso (vzácně)
• Adolescent
  • Mallory–Weiss
  • refluxní ezofagitida (GERD), poleptání
  • gastritida, peptický vřed

Dolní GIT (distálně od lig. Treitzi)

• častěji méně závažné, někdy chronické
• typicky hematochezie/enteroragie

Nejčastější příčiny podle věku – vyjmenujte

• Kojenec
  • ABKM (nejčastější kolitida do 2 let)
  • invaginace, volvulus se strangulací
  • hemoragická nemoc novorozenců (vit. K)
  • anální fisura
  • Meckelův divertikl
• Starší dítě
  • invaginace
  • střevní polypy
  • anální fisura (zácpa)
  • Meckelův divertikl
  • hemangiom
  • IBD
  • koagulopatie
  • CAVE sexuální zneužívání
• Adolescent
  • IBD
  • polypy, hemoroidy
  • teleangiektázie/angiodysplazie
  • STD (proktitidy apod.)

5. Popište klinický obraz a zhodnoťte závažnost

Akutní krvácení

• mírné: bez hemodynamické nestability
• závažné: cca ~15 % krevního objemu, klinické projevy → často potřeba transfúze
• těžké: cca ~30 % → šok

Chronické krvácení

• často okultní
• projeví se jako anemický syndrom (bledost, únava, dušnost, tachykardie)

6. Proveďte cílenou anamnézu

Student umí:

• ověřit, zda jde skutečně o krev
  • řepa/borůvky/barviva, aktivní uhlí, Fe p.o., hemoptýza
  • cílený dotaz na epistaxi, extrakci zubu/ORL výkon/předchozí endoskopii
  • kojenec: krvavé bradavky matky, aplikace vit. K
• charakterizovat krvácení: kdy začalo, množství, frekvence, vzhled (čerstvá vs kávová sedlina), stolice (meléna vs hematochezie), koagula
• pátrat po doprovodných příznacích:
  • GERD, zvracení (Mallory–Weiss), bolest břicha, tenesmy, průjem, horečka
  • neprospívání (IBD, chronické ztráty)
• léky: NSA, kortikoidy, antikoagulancia
• osobní/rodinná: koagulopatie, jaterní choroba/portální HT, FAP/polypy, vředová choroba
• zácpa (fisura)
• u adolescentů dotaz na sexuální aktivitu

7. Proveďte cílené fyzikální vyšetření

Student umí:

• zhodnotit ABCDE, vitální funkce, známky šoku:
  • tachykardie, hypotenze, chladné akry, prodloužený kapilární návrat, alterace vědomí
• posoudit prospívání (váha/výška), známky dehydratace
• vyšetřit nos a dutinu ústní (jiný zdroj krve)
• vyšetřit břicho: bolestivost, rezistence, peritoneální příznaky (CAVE NPB)
• per rectum: fisura, hemoroid, barva/konzistence stolice, příměs krve

8. Indikujte laboratorní a zobrazovací vyšetření

Základní laboratorní panel (hlavně u akutního krvácení)

• KO (Hb/Ht; trombocyty)
• koagulace (INR, APTT, fibrinogen)
• krevní skupina + předtransfuzní vyšetření (u významného krvácení)
• základní biochemie dle stavu (ionty, urea/kreatinin, jaterní testy)

Pozn.: Hb může zpočátku klamat (hemodiluce se projeví až s časem/volumoterapií), zprvu spíše leukocytóza

Zobrazovací a endoskopické metody – indikujte dle podezření

• Endoskopie = základní dg i terapeutická metoda (horní/dolní), nezobrazí celé tenké střevo
• Scintigrafické vyšetření při suspekci na Meckelův divertikl
• CT angiografie výjimečně (masivní/obtížně lokalizovatelné)

9. Zahajte akutní terapii v prvním kontaktu

Student umí:

• zhodnotit hemodynamickou stabilitu
• zajistit žilní vstup, monitoraci, bilanci
• lačnění nestabilního / před endoskopií
• volumoterapie, při významných ztrátách transfúze dle kliniky a laboratorních dat
• včasná: endoskopie / chirurgie / ICU dle stavu

10. Popište cílenou terapii podle zdroje

• Suspektní horní GIT: PPI i.v. (např. omeprazol)
• Varixy:
  • terlipresin/somatostatin, + ATB
  • balónková tamponáda - most při masivním krvácení dle zvyklostí pracoviště
  • endoskopicky ligace (specializovaně)
• Endoskopická hemostáza (většina ne-varikózních zdrojů):
  • klipy, opichy, koagulace

11. Vyjmenujte red flags (urgentní stav / atypie)

• známky šoku / rychlá progrese
• hemateméza s alterací vědomí, opakovaná masivní enteroragie
• bolest břicha + krvácení + peritoneální příznaky (invaginace/volvulus)
• koagulopatie / jaterní selhání
• neprospívání + chronické GIT příznaky (IBD, malabsorpce)
• podezření na sexuální zneužívání / STD proktitidu

12. Diferenciální diagnostika “předstírané/pseudo” – vždy vyloučit patologii!

• potraviny/barviva (řepa, borůvky), aktivní uhlí, železo p.o.
• spolknutá krev (epistaxe, ORL výkon, ragády bradavek)
• hemoptýza (nejde o GIT zdroj)

VyhR