Intrauterinní infekce (pediatrie, learning outcomes)

Intrauterinní infekce (příčiny)

1. Definujte intrauterinní/vrozené infekce

Infekce přenesené z matky na plod během těhotenství, při porodu nebo časně po narození, které mohou vést k fetálnímu poškození, novorozenecké infekci nebo pozdním následkům.

Student umí vysvětlit způsoby přenosu:

• transplacentární hematogenní (TORCH infekce)
• ascendentní infekce z genitálního traktu
• peripartální přenos během porodu
• postnatální přenos (kojení, krevní deriváty)

2. Vyjmenujte základní etiologii (lze např. použít akronym TORCHES - CLAP)

• T – Toxoplasma gondii
• O – Others: Candida, Mycobacterium tuberculosis, Zika virus
• R – Rubella (zarděnky)
• C – Cytomegalovirus (CMV)
• H – Herpes simplex virus
• E – Everything sexually transmitted: Chlamydia, Neisseria gonorrhoeae
• S – Syphilis

C (Chlamydia trachomatis), L (listeriosis), A (AIDS = HIV virus), Parvovirus

Další významné: HIV, Varicella-zoster virus, Parvovirus B19, hepatitidy B, C, E, enteroviry

3. Vysvětlete variabilitu klinických projevů

• Průběh závisí na: typu patogenu, gestačním stáří při infekci, imunitě matky a stadiu infekce u matky (např. syfilis)
• Potrat, úmrtí plodu in utero, IUGR/FGR, teratogenní malformace (hlavně 1. trimestr), orgánové postižení bez malformací, symptomatická infekce při narození, asymptomatický novorozenec s pozdní manifestací

4. Rozpoznejte klinické příznaky vzbuzující podezření

Student zná varovné příznaky:

Generalizované:

• hepatosplenomegalie, ikterus (hlavně konjugovaný)
• petechie, purpura („blueberry muffin rash“= kožní extramedulární hematopoéza při rubeola, CMV, toxoplazmóza, parvovirus B19)
• neprospívání

Neurologické:

• mikrocefalie, kalcifikace CNS x makrocefalie při hydrocefalu (toxoplazmóza)
• křeče, poruchy PM vývoje

Kardiovaskulární:

• postižení srdce např. Greggova triáda u rubelly.

Smyslové:

• senzorineurální hluchota, oční postižení

5. Odeberte cílenou anamnézu

• Anamnéza matky: febrilie/exantém v graviditě, primoinfekce, práce s dětmi (CMV), kontakt se zvířaty (toxoplazmóza), cestování (Zika), rizikové sexuální chování

6. Identifikujte rizikové skupiny těhotných

• užívání drog → HIV, HBV, HCV
• práce s malými dětmi → CMV, neočkované ženy → rubella, varicella
• cestování do endemických oblastí (Zika)

7. Vyjmenujte základní preventivní opatření vzniku vrozených infekcí

• Profylaxe u GBS pozitivních matek
• Těhotenský screening (syfilis, HBsAg, HIV)
• Porod per sectio caesarea při aktivním genitálním HSV
• Očkování dívek a žen - ochrana ve fertilním věku (zarděnky, varicella)

8. Popište zásady diagnostiky vrozených infekcí v těhotenství a po narození

1. Diagnostika v těhotenství (prenatální)

• Cílená anamnéza matky - primoinfekce v graviditě, febrilie, exantém, kontakt s dětmi, zvířaty, cestování
• Screening v těhotenství: syfilis, HIV, HBsAg (event. HCV)
• Sérologická vyšetření - IgM, IgG, avidita IgG (rozlišení primoinfekce vs. staré infekce)
• Prenatální ultrazvukové známky infekce plodu:
  • IUGR, mikrocefalie, hydrops fetalis, kalcifikace CNS, ventrikulomegalie
  • hepatosplenomegalie, polyhydramnion
• Invazivní prenatální diagnostika
  • Amniocentéza → PCR z plodové vody, kordocentéza (výjimečně – anémie, parvovirus B19)
• Mezioborová spolupráce (gynekolog, infektolog, genetik)

2. Diagnostika po narození (postnatální)

• Klinické vyšetření novorozence:
  • dysmorfie, kožní projevy, neurologické příznaky, hepatosplenomegalie, ikterus
• Laboratorní vyšetření:
  • KO, trombocyty, jaterní testy, CRP
  • Sérologie (IgM, IgG – s opatrností při interpretaci)
  • PCR z krve, moči, slin, likvoru (CMV, HSV, toxoplazmóza aj.)
• Zobrazovací metody:
  • UZ mozku (kalcifikace, hydrocefalus), UZ břicha, MRI CNS dle nálezu
• Specializovaná vyšetření:
  • ORL vyšetření sluchu, oftalmologické vyšetření, neurologické vyšetření
• Nutnost dlouhodobého sledování, i při minimálních počátečních projevech

9. Uveď základní klinické projevy a principy léčby vybraných vrozených infekcí.

Cytomegalovirus (CMV)

• Projevy: mikrocefalie, periventrikulární kalcifikace, petechie, hepatosplenomegalie, senzorineurální hluchota (významná příčina vrozené hluchoty)
• Léčba: symptomatické formy → ganciklovir / valganciklovir, asymptomatické formy → sledování

Toxoplasma gondii

• Projevy: hydrocefalus, intrakraniální kalcifikace, chorioretinitida
• Léčba: Spiramycin, pyrimethamin, sulfadiazin, kyselina folinová, dlouhodobá terapie, oftalmologický a neurologický follow‑up

Virus zarděnek (Rubella)

• Projevy: katarakta, srdeční vady (PDA, stenóza plicnice), hluchota, mikrocefalie
• Léčba: kauzální léčba neexistuje, pouze symptomatická, prevence očkováním

Herpes simplex virus (HSV‑1, HSV‑2)

• Projevy: kožně‑oční‑orální forma, encefalitida, diseminovaná infekce (játra, plíce, CNS)
• Léčba: acyklovir

Parvovirus B19

• Projevy: těžká fetální anémie, hydrops fetalis, IUGR/FGR
• Léčba: intrauterinní transfuze (prenatálně), po porodu podpůrná léčba

Varicella‑zoster virus

• Projevy: fetální varicellový syndrom (jizvy na kůži, hypoplazie končetin, oční a CNS postižení)
• Léčba: gravidní ženě / novorozenci podán hyperimunní imunoglobulin (profylakticky při expozici) a léčebně acyklovir

HIV

• Projevy: často inaparentní při narození, později neprospívání, infekce, lymfadenopatie
• Léčba: antiretrovirová terapie, profylaxe přenosu z matky na dítě

Kongenitální syfilis

A) Časná kongenitální syfilis (do 2 let): rinitida („syfilitická rýma“), makulopapulózní nebo bulózní exantém (dlaně, plosky), hepatosplenomegalie, ikterus, anémie, trombocytopenie, osteochondritida, periostitida, meningitida, pneumonie

B) Pozdní kongenitální syfilis:

• Hutchinsonova trias: Hutchinsonovy zuby, Intersticiální keratitida, Hluchota
• Sedlovitý nos
• Šavlovité tibie
• Neurologické postižení, tabes dorsalis

Princip léčby:

• penicilin G (i.v. nebo i.m. dle klinické formy), léčba matky i dítěte, dlouhodobé sérologické sledování

Streptococcus agalactiae (GBS)

• Projevy: časná novorozenecká sepse (do 72 h života), pneumonie, respirační insuficience, meningitida (častěji u pozdní formy), sepse bez jasného fokusu
• Léčba : ampicilin + aminoglykosid (empiricky), po potvrzení citlivosti cílená ATB terapie
• Prevence: screening GBS u těhotných (35.–37. g.t.), intrapartální antibiotická profylaxe

Listeria monocytogenes

• Projevy: časná sepse novorozence, meningitida, pneumonie, granulomatosis infantiseptica, riziko potratu a intrauterinní smrti plodu
• Léčba: ampicilin ± aminoglykosid (! cefalosporiny jsou neúčinné)
• Prevence: dietní opatření v těhotenství, NE nepasterizované mléčné výrobky, měkké sýry, tepelně neupravené maso

10. Vysvětli nutnost dlouhodobého sledování dítěte se závažnou vrozenou infekcí

• Riziko sluchových a zrakových poruch
• Neurologické následky, epilepsie, DMO
• Poruchy růstu a psychomotorického vývoje
• Nutnost multidisciplinární péče

Meli