Hypovitaminózy v dětském věku (pediatrie, learning outcomes)

 152

Hypovitaminózy v dětském věku (příčiny)

Hypovitaminózy u dětí

1. Definujte hypovitaminózu a vysvětlete její význam

• Stav nedostatku jednoho či více vitaminů, který vede k poruše fyziologických funkcí organismu dítěte.
• Projevy nespecifické (únava, neprospívání, časté infekce) vs. typické pro konkrétní vitamin - rachitis - (vit. D), skorbut (vit. C), šeroslepost (vit. A), hemoragická nemoc novorozenců (vit. K), beri-beri (B1), pelagra (B3).

2. Uveďte základní klasifikaci hypovitaminóz

• Typu vitamínu:
  • Vitaminy rozpustné v tucích: A, D, E, K.
  • Vitaminy rozpustné ve vodě: B-komplex, C.
• Závažnosti:
  • Mírná, střední, těžká hypovitaminóza (od subklinických projevů po plně rozvinuté syndromy – rachitis, skorbut, hemoragické stavy).
• Etiologie:
  • Nutriční – nedostatečný příjem (jednostranná strava, vegan/vegetarián bez suplementace, chudoba).
  • Malabsorpční – celiakie, IBD, CF, choroby jater/žlučových cest, krátké střevo.
  • Zvýšená potřeba – rychlý růst, prematurita, chronická onemocnění, infekce.
  • Zvýšené ztráty – průjmy, renální ztráty.

3. Stručně popište epidemiologii a rizikové skupiny

• Výskyt v oblastech či rodinách zasažených chudobou
• Neobvyklé stravovacími návyky (veganství, vegetariánství...)
• Důsledek závažného základního onemocnění (malabsorpce, chronické renální selhání)
• u dětí s omezeným příjmem potravy (s dlouhodobým nechutenstvím, poruchy příjmu potravy
• u kojených dětí bez adekvátní suplementace (vit. D, K; B12 u matek veganek).

4. Popište klinický obraz hlavních hypovitaminóz (včetně zdrojů)

• Hypovitaminóza D:
  • Rachitis:
    • Zprvu kraniotabes, pozdní uzávěr švů, genua vara/vara, pectus carinatum, růžencové zduření žeber, opoždění dentice a defekty skloviny, prořezávání zubů
    • Později apatie, spavost, neklid, deformity páteře a pánve, svalová hypotonie, slabost, bolesti svalů, spasmy či tetanie (hypokalcemie) a zvýšená náchylnost k infekcím.
  • Změny na skiagramu - pohárkovité metafýzy, rozšířené růstové chrupavky, úhlové deformity kostí a Looserovy zóny.
  • Laboratoř - zvýšení ALP, sekundární hyperparatyreóza a nízký kalcidiol, později hypokalcemie, hypofosfatemie,
  • u starších osteomalacie, zvýšená lomivost.
• Hypovitaminóza K:
  • porucha karboxylace koagulačních faktorů II, VII, IX, X (a PC, PS)→ krvácivé projevy
  • Příčiny:
    • nízké zásoby vit. K u novorozence, nízký obsah vit. K v mateřském mléce, léky matky: antikonvulziva, warfarin, nezralost, onemocnění jater, ATB či parenterální výživa u novorozence
  • Formy hemoragické nemoci novorozenců:
    • časná (0–24 h)
    • klasická (2.–7. den)
    • pozdní (1. týden – 6 měsíců) – často spojena s cholestázou, ohrožena ICH
  • Klinický obraz - kefalhematom, krvácení z pupku, slizniční krvácení (nos, dutina ústní), krvácení z vpichů, gastrointestinální krvácení, hematurie, intrakraniální krvácení (zvl. pozdní forma) – ! letální riziko
  • Hypovitaminóza K u starších dětí / dospělých - hypoprotrombinémie → krvácení do sliznic a orgánů
  • Laboratoř - prodloužený INR a APTT, trombocyty v normě.
• Hypovitaminózy B-komplexu:
  • Obecně - často kombinované deficity: dermatitidy, stomatitidy, cheilitis angularis, afty, glositida, neuropatie, únava, anémie.
  • Vitamin B1 (thiamin) – beri-beri:
    • Význam: koenzym v metabolismu glukózy – zásadní pro nervový systém a sval.
    • Suchá forma – postižení periferních nervů: parestézie, hyporeflexie, svalová slabost, atrofie.
    • Vlhká forma – kardiomyopatie, tachykardie, arytmie, edémy ze srdečního selhání.
    • Kojenecká forma – kojenci matek s deficitem: neklid, apatie, křeče, příznaky srdečního selhání.
  • Vitamin B2 (riboflavin):
    • Klinicky: angulární stomatitida, glositida, cheilosis, seboroická dermatitida, normocytární anémie.
  • Vitamin B3 (niacin) – pelagra
    • 3D“ – Dermatitis, Diarrhea, Dementia (a 4. D – Death), symetrická dermatitida na slunci exponovaných místech, GIT potíže (průjmy, obstipace), psychické změny až demence.
  • Vitamin B6 (pyridoxin):
    • Záněty kůže a sliznic, periferní neuropatie, sideropenická anémie, křeče (u kojenců).
  • Vitamin B9 (kyselina listová):
    • Vrozené vývojové vady (nervové trubice) při deficitu matky, u dítěte: megaloblastová anémie, bledost, únava, stomatitida.
  • Vitamin B12 (kobalamin):
    • Význam: krvetvorba, vývoj CNS – u kojenců naprosto zásadní.
    • Typicky dítě matek veganek nebo s perniciózní anémií / střevní malabsorpcí.
    • Klinicky: nechutenství, neprospívání, zástava/regres PMV, mikrocefalie, hypotonie, apatie, hyporeflexie, někdy třes, chorea, epilepsie, anemický syndrom.
    • Megaloblastová anémie, hypersegmentace neutrofilů, při pozdní diagnostice trvalé neurologické postižení.

• Hypovitaminóza C:
  • Skorbut: poruchy hojení, krvácení z dásní, hyperkeratóza, podkožní hematomy, bolest kostí, únava.
• Hypovitaminóza A - příčina - nízký příjem, malabsorpce tuků:
  • šeroslepost (porucha adaptace na šero),
  • Xeróza spojivek a rohovky, Bitotovy skvrny
  • poruchy růstu, suchá kůže, vyšší náchylnost k infekcím (slizniční imunita)
• Hypovitaminóza E:
  • špatné hojení ran, náchylnost k infekcím, neurologické projevy – hyperstezie, ataxie, neuropatie, hemolytická anémie – bledost kůže, spojivek

5. Odeberte cílenou anamnézu

• Otázky na stravovací návyky:
  • jednostranná strava, vyřazování celých skupin potravin, vegetariánství/veganství bez suplementace, průběh zavádění příkrmů, typ kojenecké výživy, u kojeného dítěte: strava matky

• Zjistit přítomnost chronických onemocnění: malabsorpce (celiakie, CF, IBD), jaterní choroby, renální onemocnění.
• Přítomnost neprospívání, únavy, vyšší nemocnost, krvácivé projevy, poruchy zraku, bolesti kostí, bolesti svalů, změny na kůži a sliznicích, neurologické projevy.
• Zjistit sociální a rodinné zázemí (riziko nedostatečného příjmu).

6. Proveďte fyzikální vyšetření

• Růstová data a vývoj – růstové křivky, váha, BMI, přiměřený psychomotorický vývoj, zrak orientačně.
• Kůže, sliznice - suchost, dermatitidy, cheilitis angularis, krvácivé projevy, hojení ran, krvácení z dásní, afty, atrofické sliznice jazyka.
• Vyšetřit pohybový aparát - deformity skeletu (rachitis), bolesti kostí, svalová hypotonie.
• Neurologické vyšetření - hypotonie, poruchy motorického vývoje, neuropatie.
• Posoudit známky systémového onemocnění (hepatosplenomegalie, edémy).

7. Indikujte laboratorní a zobrazovací vyšetření a vysvětlete jejich přínos

• Krevní obraz – anémie (mikro/makrocytární), trombocytopenie.
• Hladiny vitamínů (dle dostupnosti a podezření) - vit. D (25-OH-D), vit B12, folát, vit. A
• Další laboratorní parametry dle dif. dg:
  • albumin, celková bílkovina (malnutrice),
  • jaterní testy, renální parametry,
  • screening celiakie (anti-tTG, EMA), IBD (fekální kalprotektin) - při podezření na malabsorpci.

• Koagulační vyš – při krvácivých projevech (vit K, jaterní postižení).
• Zobrazovací vyšetření
  • Skiagram skeletu – známky typické pro rachitis.
• MR/CT CNS – při závažném neurologickém postižení (zvl. těžký deficit B12), susp. intrakraniální krvácení
• Novorozenecký screening – vit. B12 umožňuje záchyt časného deficitu.

8. Navrhněte léčbu a preventivní opatření

• Student ví, jak probíhá suplementace chybějícího vitaminu
• Student popíše povinnou suplementaci v dětském věku:
• Vit. K u novorozenců, vit. D u všech dětí (dávkování dle národních doporučení).
• Upravte jídelníček:
  • pestrá strava, zařazování zdrojů jednotlivých vitaminů,
  • u vegetariánů/veganů nutná suplementace (zejm. B12, D).
• Léčba a kompenzace základní příčiny - malabsorpce (celiakie, CF, IBD), renální insuficience, jaterní onemocnění.

9. Uveďte možné komplikace neléčených hypovitaminóz

• Růstová retardace.
• Neurologické poruchy – ireverzibilní vývojové postižení u B12 deficitu, neuropatie.
• Hemoragické komplikace – u deficitu vit. K, C.
• Poruchy imunity – vyšší náchylnost k infekcím (A, D, C, B-komplex).
• Deformity skeletu, chronické bolesti kostí (vit. D).
• Zhoršení prognózy základního onemocnění - CF, IBD, renální selhání...

10. Proveďte diferenciální diagnostiku hypovitaminóz

• Malnutrice (energeticko-proteinová, kwashiorkor/marasmus).
• Onemocnění GIT s malabsorpčním syndromem – celiakie, krátké střevo.
• Metabolické poruchy – vrozené poruchy metabolismu, které imitují nebo potencují deficit.
• Hematologická onemocnění – hemofilie, von Willebrandova choroba, jiné koagulopatie

11. Komunikace s rodiči a prevence

• Vysvětlete rodičům v jednoduchých pojmech, co znamená nedostatek vitaminů a jaké jsou rizika - pro růst, imunitu, nervový systém a kosti dítěte.
• Důvod suplementace vit. D a K, případně dalších vitamínů u rizikových dětí.
• Ukázat rodičům konkrétní příklady potravin bohatých na jednotlivé vitaminy (praktická doporučení)

HodKr, TukJ