Hypertenze (pediatrie, learning outcomes)

Hypertenze (příčiny)

1) Definuj hypertenzi u dětí a vysvětli, jak se liší od hypertenze dospělých

V pediatrii definice závisí na věku, pohlaví a výšce!! - dána percentily:

• Hypertenze = TK > 95. percentil pro dané pohlaví, věk a výšku, opakovaně potvrzený při ≥3 měřeních (v odstupu dnů až týdnů)
• Vysoký normální TK = 90.–95. percentil
• Hypertenze 1. stupně = >95. percentil, hypertenze 2. stupně = >99. percentil
• Do 10 let dominuje sekundární hypertenze
• Od 16 let již kritéria pro dospělé jedince

2) Uveď epidemiologii hypertenze u dětí a význam časného odhalení a terapie

• Prevalence narůstá, aktuálně cca 4 % dětí v ČR, výrazně častější u obézních.
• Důležitý rizikový faktor kardiovaskulární morbidity a chronického onemocnění ledivn (časně se může projevit mikroalbuminurií).
• Často asymptomatická; u těžších forem klinické projevy (bolesti hlavy, epistaxe, poruchy zraku, únava, u krizí až křeče/porucha vědomí)
• Časné odhalení a terapie = prevence postižení srdce, ledvin a sítnice

3) Rozděl hypertenzi na 2 základní skupiny a vyjmenuj nejčastější etiologii

Základní rozdělení

• Primární (esenciální) hypertenze - typicky adolescenti (v případě obezity i školní věk)
  • multifaktoriální - podíl genetické predispozice, stravy, stresu, obezity, nedostatku pohybu
  • u dětí vždy per exclusionem.
• Sekundární hypertenze
  • u dětí cca do 10 let až ~95 % hypertenzí sekundárních
  • častěji: náhlý začátek, vyšší hodnoty TK, horší odpověď na běžnou léčbu.

• Nejčastější sekundární příčiny:
  • A) Renoparenchymatózní (60–80 % sekundárních)
    • refluxová nefropatie/renální jizvení po pyelonefritidách, glomerulonefritidy, dysplastické a polycystické ledviny.
  • B) Renovaskulární (1–5 %)
    • stenóza renální tepny - fibromuskulární dysplazie, neurofibromatóza, trombóza a./v. renalis (např. po katetrizaci a. umbilicalis).
  • C) Kardiovaskulární (1–5 %)
    • nejč. koarktace aorty - diskrepance TK HK vs DK, oslabené femorální pulzy, renální hypoperfuze za koarktací → aktivace RAAS.
  • D) Endokrinní (1–5 %)
    • Cushingův sy, primární hyperaldosteronismus (HT + hypokalemie), feochromocytom (záchvaty, palpitace, pocení), hypertyreóza
  • E) Iatrogenní / toxická
    • kortikosteroidy, sympatomimetika, (u adolescentů i drogy: amfetaminy, kokain, extáze).
  • F) CNS
    • zvýšený intrakraniální tlak (krvácení, tumor, encefalitida) → TK stoupá k udržení perfuze mozku, Cushingova trias

4) Změř krevní tlak - popiš správnou techniku měření

Student umí

• změřit TK u dítěte, ví, že měření TK probíhá rutinně od 3 let na preventivních prohlídkách (u rizikových dříve)
  • použít správnou manžetu: šíře ≈ 40 % obvodu paže uprostřed délky paže,
  • dítě v klidu, ideálně auskultačně, lze i oscilometricky, standaradně vsedě na pravé HK
  • vhodné měřit i na všech končetinách u suspektní koarktace
  • při hraničních nálezech nebo podezření na sy “bílého pláště” indikovat: domácí měření / 24h ABPM.

5) Proveďte cílenou anamnézu

Osobní anamnéza

• prematurita, IUGR, perinatální asfyxie, katetrizace a. umbilicalis
• známé onemocnění ledvin, opakované infekce močových cest, pyelonefritidy, vezikoureterální reflux, hematurie/proteinurie
• endokrinní příznaky: nárůst hmotnosti, strie, virilizace, palpitace, třes, pocení
• neurolog. příznaky: bolesti hlavy, zvracení, poruchy vidění, křeče,
• léky: kortikoidy, sympatomimetika, hormonální antikoncepce,
• toxikologie u adolescenta: stimulancia, drogy, energetické nápoje.
• životní styl - strava, solení, screen time, pohybová aktivita, kvalita spánku (vyšší riziko u sy spánkové apnoe)
• opakovaná bolest hlavy, epistaxe, poruchy vizu, křečové stavy v minulosti

Rodinná anamnéza

• hypertenze v rodině (spíš primární), diabetes, neurofibromatóza
• dědičné nefropatie (polycastóza, Alportův syndrom…),
• časné kardiovaskulární příhody

6) Proveďte cílené fyzikální vyšetření

• Růst, hmotnost poměrově k výšce, BMI, klinické známky obezity.
• Měření TK opakovaně, ideálně na všech končetinách.
• Pulsace: femorální pulzy (koarktace), palpačně patrné zvětšené ledviny, šelest srdeční
• Známky nefritického syndromu: edémy, přírůstek váhy.
• Známky endokrinní etiologie:
  • Cushingoidní habitus, strie, akné
  • tremor, tachykardie (hypertyreóza)
  • hypokalemické projevy (svalová slabost)
• Neurologicky a oční: při těžké - encefalopatie, poruchy vidění

7) Indikujte laboratorní a zobrazovací vyšetření

A) Základní vyšetření vždy u každé zachycené hypertenze:

Krev - KO, ionty (Na, K), urea, kreatinin, výpočet GF, glykemie, lipidogram, kys. močová.

Moč - chemicky + sediment (hematurie, proteinurie), albuminurie/mikroalbuminurie (orgánové postižení).

B) Vždy - echokardiografie (hypetrofie LK, koarktace) a UZ ledvin a močových cest

C) Vyšetření k vyloučení sekundární etiologie dle podezření (parenchym, velikost, jizvy, vrozené vady)

• při podezření na renovaskulární příčinu:
  • doppler renálních tepen, specializovaná angiografie
• hormonální profil cíleně:
  • TSH/FT4, ranní kortizol (Cushing), aldosteron/renin (hyperaldosteronismus), metanefriny/katecholaminy (feochromocytom).

D) Zhodnocení dopadu hypertenze (poškození cílových orgánů)

• ECHO (hypertrofie LK)
• oční pozadí
• močová albuminurie.

8) Zvažte diferenciální diagnostiku u dítěte s nově zachycenou hypertenzí

• Syndrom bílého pláště → domácí monitorace TK/ABPM
• Primární hypertenze: adolescent, obezita, rodinná anamnéza, laboratoř, UZ ledvin i echokardiografie v normě, bez org příznaků.
• Renální parenchymová: hematurie/proteinurie, edémy, vyšší urea/kreatinin, anamnéza recid. infkcí močových cest, chronického onemocnění ledvin.
• Renovaskulární: těžká hypertenze, vzácně šelest nad břichem, špatná odpověď na léčbu.
• Koarktace: rozdíl TK mezi horními a dolními končetinami, slabé femorální pulzy.
• Endokrinní: + hypokalemie (aldosteronismus), záchvaty + pocení/tachykardie (feochromocytom), cushingoidní vzhled.

9) Vysvětlete základní principy a cíle léčby hypertenze u dětí

1. Cíl - Dosažení cílové hodnoty TK - jinak zdravé dítě: <90. percentil, u chron. onemocnění ledvin bez proteinurie: <75. percentil, s proteinurií: <50. percentil
2. Cíl - prevence či regrese orgánového poškození

A) Kauzální léčba (hlavně u sekundární hypertenze):

• léčba glomerulonefritidy, chronického onemocnění ledvin, řešení refluxu/obstrukce,
• revaskularizace/angioplastika dle indikace,
• korekce koarktace,
• léčba endokrinopatie,
• vysazení vyvolávající medikace / řešení intoxikace.

B) Nefarmakologická léčba (vždy)

• redukce hmotnosti, pravidelný pohyb, racionální strava, omezit sůl, spánek, redukce stresu.

C) Farmakologická léčba – kdy zahájit

• pokud přetrvává >6-12 měsíců bez efektu režimových opatření
• nebo vždy u sekundární / symptomatické / s orgánovým postižením / těžké (II. stupeň)/diabetu

Skupiny léků

• ACEi / sartany (zejm. renoparenchymatózní, proteinurie - renoprotektivní, také u dětí s DM), blokátory kalciových kanálů, betablokátory, diuretika, ev. jejich kombinace

10) Popiš, co je hypertenzní krize

Emergentní stav provázený

• neurologickými symptomy (těžká cefalea, zvracení, křeče, porucha vědomí),
• srdeční selhání, plicní edém
• maligní změny na ledvinách/očním pozadí.

Princip léčby

• akutní snížení TK max. o ~20 % během 1. hodiny, pak postupně k normě.
• léky: např. krátkodobě působící ACEi, i.v. nitroprusid sodný

11) Vysvětli rodičům dítěte s primární hypertenzí, proč a jak je nutné hypertenzi léčit

• princip "tichého zabijáka" - onemocnění dlouhodobě nemusí působit jakékoli obtíže, ale vede po čase k závažnému postižení důležitých orgánů (zrak, srdce, ledviny...)
• vliv hmotnosti, stravy, obsahu soli v potravě, pohybové aktivity, stresu, režimu spánku

TukJ