Hypertenze (pediatrie, learning outcomes)

 131

Skupina	Časté příčiny	Vzácné příčiny
Renoparenchymatózní	Refluxová nefropatie, renální jizvení po pyelonefritidách	Rychle progredující glomerulonefritida
	Glomerulonefritidy (akutní, chronické)	Hemolyticko-uremický syndrom
	Dysplastické ledviny
	Polycystická choroba ledvin (ADPKD / ARPKD)
Renovaskulární	Stenóza a. renalis (fibromuskulární dysplazie)	Trombóza a./v. renalis
		Neurofibromatóza 1. typu se stenózou
Kardiovaskulární	Koarktace aorty	Kritická koarktace novorozence
		Aortitidy (Takayasu)
Endokrinní	Hyperaldosteronismus	Feochromocytom
	Hypertyreóza	Cushingův syndrom
CNS		Zvýšený intrakraniální tlak (krvácení, tumor, encefalitida)
Léky Toxiny	Kortikosteroidy	Intoxikace (kokain, amfetaminy, extáze)
	Sympatomimetika
Genetické / syndromové		Monogenní hypertenze

1) Definuj hypertenzi u dětí a vysvětli, jak se liší od hypertenze dospělých

V pediatrii definice závisí na věku, pohlaví a výšce!! - dána percentily:

• Hypertenze = TK > 95. percentil pro dané pohlaví, věk a výšku, opakovaně potvrzený při ≥3 měřeních (v odstupu dnů až týdnů)
• Vysoký normální TK = 90.–95. percentil
• Hypertenze 1. stupně = >95. percentil, hypertenze 2. stupně = >99. percentil
• Do 10 let dominuje sekundární hypertenze
• Od 16 let již kritéria pro dospělé jedince

2) Uveď epidemiologii hypertenze u dětí a význam časného odhalení a terapie

• Prevalence narůstá, aktuálně cca 4 % dětí v ČR, výrazně častější u obézních.
• Důležitý rizikový faktor kardiovaskulární morbidity a chronického onemocnění ledivn (časně se může projevit mikroalbuminurií).
• Často asymptomatická; u těžších forem klinické projevy (bolesti hlavy, epistaxe, poruchy zraku, únava, u krizí až křeče/porucha vědomí)
• Časné odhalení a terapie = prevence postižení srdce, ledvin a sítnice

3) Rozděl hypertenzi na 2 základní skupiny a vyjmenuj nejčastější etiologii

Základní rozdělení

• Primární (esenciální) hypertenze - typicky adolescenti (v případě obezity i školní věk)
  • multifaktoriální - podíl genetické predispozice, stravy, stresu, obezity, nedostatku pohybu
  • u dětí vždy per exclusionem.
• Sekundární hypertenze
  • u dětí cca do 10 let až ~95 % hypertenzí sekundárních
  • častěji: náhlý začátek, vyšší hodnoty TK, horší odpověď na běžnou léčbu.

• Nejčastější sekundární příčiny:
  • A) Renoparenchymatózní (60–80 % sekundárních)
    • refluxová nefropatie/renální jizvení po pyelonefritidách, glomerulonefritidy, dysplastické a polycystické ledviny.
  • B) Renovaskulární (1–5 %)
    • stenóza renální tepny - fibromuskulární dysplazie, neurofibromatóza, trombóza a./v. renalis (např. po katetrizaci a. umbilicalis).
  • C) Kardiovaskulární (1–5 %)
    • nejč. koarktace aorty - diskrepance TK HK vs DK, oslabené femorální pulzy, renální hypoperfuze za koarktací → aktivace RAAS.
  • D) Endokrinní (1–5 %)
    • Cushingův sy, primární hyperaldosteronismus (HT + hypokalemie), feochromocytom (záchvaty, palpitace, pocení), hypertyreóza
  • E) Iatrogenní / toxická
    • kortikosteroidy, sympatomimetika, (u adolescentů i drogy: amfetaminy, kokain, extáze).
  • F) CNS
    • zvýšený intrakraniální tlak (krvácení, tumor, encefalitida) → TK stoupá k udržení perfuze mozku, Cushingova trias

4) Změř krevní tlak - popiš správnou techniku měření

Student umí

• změřit TK u dítěte, ví, že měření TK probíhá rutinně od 3 let na preventivních prohlídkách (u rizikových dříve)
  • použít správnou manžetu: šíře ≈ 40 % obvodu paže uprostřed délky paže,
  • dítě v klidu, ideálně auskultačně, lze i oscilometricky, standaradně vsedě na pravé HK
  • vhodné měřit i na všech končetinách u suspektní koarktace
  • při hraničních nálezech nebo podezření na sy “bílého pláště” indikovat: domácí měření / 24h ABPM.

5) Proveďte cílenou anamnézu

Osobní anamnéza

• prematurita, IUGR, perinatální asfyxie, katetrizace a. umbilicalis
• známé onemocnění ledvin, opakované infekce močových cest, pyelonefritidy, vezikoureterální reflux, hematurie/proteinurie
• endokrinní příznaky: nárůst hmotnosti, strie, virilizace, palpitace, třes, pocení
• neurolog. příznaky: bolesti hlavy, zvracení, poruchy vidění, křeče,
• léky: kortikoidy, sympatomimetika, hormonální antikoncepce,
• toxikologie u adolescenta: stimulancia, drogy, energetické nápoje.
• životní styl - strava, solení, screen time, pohybová aktivita, kvalita spánku (vyšší riziko u sy spánkové apnoe)
• opakovaná bolest hlavy, epistaxe, poruchy vizu, křečové stavy v minulosti

Rodinná anamnéza

• hypertenze v rodině (spíš primární), diabetes, neurofibromatóza
• dědičné nefropatie (polycastóza, Alportův syndrom…),
• časné kardiovaskulární příhody

6) Proveďte cílené fyzikální vyšetření

• Růst, hmotnost poměrově k výšce, BMI, klinické známky obezity.
• Měření TK opakovaně, ideálně na všech končetinách.
• Pulsace: femorální pulzy (koarktace), palpačně patrné zvětšené ledviny, šelest srdeční
• Známky nefritického syndromu: edémy, přírůstek váhy.
• Známky endokrinní etiologie:
  • Cushingoidní habitus, strie, akné
  • tremor, tachykardie (hypertyreóza)
  • hypokalemické projevy (svalová slabost)
• Neurologicky a oční: při těžké - encefalopatie, poruchy vidění

7) Indikujte laboratorní a zobrazovací vyšetření

A) Základní vyšetření vždy u každé zachycené hypertenze:

Krev - KO, ionty (Na, K), urea, kreatinin, výpočet GF, glykemie, lipidogram, kys. močová.

Moč - chemicky + sediment (hematurie, proteinurie), albuminurie/mikroalbuminurie (orgánové postižení).

B) Vždy - echokardiografie (hypetrofie LK, koarktace) a UZ ledvin a močových cest

C) Vyšetření k vyloučení sekundární etiologie dle podezření (parenchym, velikost, jizvy, vrozené vady)

• při podezření na renovaskulární příčinu:
  • doppler renálních tepen, specializovaná angiografie
• hormonální profil cíleně:
  • TSH/FT4, ranní kortizol (Cushing), aldosteron/renin (hyperaldosteronismus), metanefriny/katecholaminy (feochromocytom).

D) Zhodnocení dopadu hypertenze (poškození cílových orgánů)

• ECHO (hypertrofie LK)
• oční pozadí
• močová albuminurie.

8) Zvažte diferenciální diagnostiku u dítěte s nově zachycenou hypertenzí

• Syndrom bílého pláště → domácí monitorace TK/ABPM
• Primární hypertenze: adolescent, obezita, rodinná anamnéza, laboratoř, UZ ledvin i echokardiografie v normě, bez org příznaků.
• Renální parenchymová: hematurie/proteinurie, edémy, vyšší urea/kreatinin, anamnéza recid. infkcí močových cest, chronického onemocnění ledvin.
• Renovaskulární: těžká hypertenze, vzácně šelest nad břichem, špatná odpověď na léčbu.
• Koarktace: rozdíl TK mezi horními a dolními končetinami, slabé femorální pulzy.
• Endokrinní: + hypokalemie (aldosteronismus), záchvaty + pocení/tachykardie (feochromocytom), cushingoidní vzhled.

9) Vysvětlete základní principy a cíle léčby hypertenze u dětí

1. Cíl - Dosažení cílové hodnoty TK - jinak zdravé dítě: <90. percentil, u chron. onemocnění ledvin bez proteinurie: <75. percentil, s proteinurií: <50. percentil
2. Cíl - prevence či regrese orgánového poškození

A) Kauzální léčba (hlavně u sekundární hypertenze):

• léčba glomerulonefritidy, chronického onemocnění ledvin, řešení refluxu/obstrukce,
• revaskularizace/angioplastika dle indikace,
• korekce koarktace,
• léčba endokrinopatie,
• vysazení vyvolávající medikace / řešení intoxikace.

B) Nefarmakologická léčba (vždy)

• redukce hmotnosti, pravidelný pohyb, racionální strava, omezit sůl, spánek, redukce stresu.

C) Farmakologická léčba – kdy zahájit

• pokud přetrvává >6-12 měsíců bez efektu režimových opatření
• nebo vždy u sekundární / symptomatické / s orgánovým postižením / těžké (II. stupeň)/diabetu

Skupiny léků

• ACEi / sartany (zejm. renoparenchymatózní, proteinurie - renoprotektivní, také u dětí s DM), blokátory kalciových kanálů, betablokátory, diuretika, ev. jejich kombinace

10) Popiš, co je hypertenzní krize

Emergentní stav provázený

• neurologickými symptomy (těžká cefalea, zvracení, křeče, porucha vědomí),
• srdeční selhání, plicní edém
• maligní změny na ledvinách/očním pozadí.

Princip léčby

• akutní snížení TK max. o ~20 % během 1. hodiny, pak postupně k normě.
• léky: např. krátkodobě působící ACEi, i.v. nitroprusid sodný

11) Vysvětli rodičům dítěte s primární hypertenzí, proč a jak je nutné hypertenzi léčit

• princip "tichého zabijáka" - onemocnění dlouhodobě nemusí působit jakékoli obtíže, ale vede po čase k závažnému postižení důležitých orgánů (zrak, srdce, ledviny...)
• vliv hmotnosti, stravy, obsahu soli v potravě, pohybové aktivity, stresu, režimu spánku

TukJ