Dysurie, pyurie, hematurie (gynekologie, learning outcomes)

 S4.3

POPIS SITUACE

Mladá žena přichází do ambulance s pálením při močení, které se ke konci močení zhoršuje, trvá již třetím dnem. Dnes ráno si všimla také krve v moči.

Tyto symptomy svědčí nejčastěji pro infekci močových cest – etiologicky nejčastější akutní cystitidu. Mohou však indikovat i mnohé další závažnější diagnózy.

Další často sdružené příznaky: urgence, frekventované močení, polakisurie, pocit nedostatečného vymočení se – reziduum moči, horečka, schvácení, palpační bolestivost nad sponou stydkou, bolest beder.

KLINICKÁ PRIORITA (TRIAGE)

Ve většině případů se nejedná o urgentní stav.

Existují však situace, kdy je nutné jednat okamžitě, například při celkovém schvácení, horečce a alteraci klinického stavu pacientky – to může značit riziko sepse či septického šoku.

Další stavy, kdy bychom měli zpozornit a přemýšlet i nad možnou malignitou
Bezbolestná makroskopická hematurie, bez infekčních příznaků
Koagula v moči, anémie
Hubnutí

Rizikové faktory: věk, abúzus – kouření

Z široké diferenciální diagnostiky dysurie a hematurie je nutné odlišit hlavně infekční a neinfekční příčiny potíží. Infekce může být lokalizovaná nebo systémová.

Diferenciální diagnostika dysurie:

  • Infekční příčiny
    • Akutní cystitida
    • Pyelonefritida
    • Uretritida
    • Sexuálně přenosné infekce
      • Kapavka
      • Chlamydiová infekce
      • Herpes genitalis
    • Vaginální infekce, vulvovaginitida
  • Obstrukční a mechanické příčiny
    • Urolitiáza
    • Striktura uretry
    • Nádory močových cest
    • Cizí těleso
  • Zánětlivá a neinfekční příčiny
    • Intersticiální cystitida
    • Radiační cystitida
    • Autoimunitní onemocnění
  • Gynekologické příčiny
    • Atrofická vaginitida
    • Endometrióza
    • Pánevní zánětlivá nemoc

Diferenciální diagnostika hematurie:

Hlavní rozdělení
makroskopická X mikroskopická
  • Urologické příčiny
    • Infekce
      • Cystitida, pyelonefritida
    • Urolitiáza
      • Kameny ledvin, ureterolitiáza
    • Nádory
      • Karcinom močového měchýře, renální karcinom, tumory ureteru
    • Trauma
    • Obstrukce
  • Nefrologické příčiny:
    • Glomerulární onemocnění
    • Polycystické ledviny
    • Papilární nekróza
  • Systémová a hematologická onemocnění
    • Koagulopatie
    • Antikoagulační léčba
    • Vaskulitidy
    • Srpkovitá anémie
  • Gynekologické příčiny
    • Menstruace
    • Endometrióza močových cest
    • Gynekologické krvácení
  • Fyziologické / benigní příčiny
    • Intenzivní fyzická zátěž
    • Přechodná hematurie po infekci

KLINICKÝ POSTUP A ROZHODOVÁNÍ

Anamnéza

  • Bolest, frekvence močení, horečka, kolikovitá bolest, léky, abúzus, STI riziko

Klinické vyšetření

  • Fyzikální – celkové, vyšetření břicha, poklep ledvin, palpace ledvin
  • Gynekologické – per speculam, palpačně, per rectum

Laboratorní vyšetření

  • Moč chemicky + sediment
  • Kultivace moči
  • KO, CRP, urea, kreatinin
  • Koagulace
  • Při febrilii nabrat hemokultury
CAVE! Asymptomatická bakteriurie se neléčí mimo specifické skupiny:
- Těhotné
- Imunosuprimované
- Pacientky před urologickými invazivními procedurami
Definice asymptomatické bakteriurie
  • přítomnost bakterií v moči u pacienta bez příznaků
  • při odběru středního proudu moči ze spontánní mikce:
    • 105 bakterií / ml (moč je nutno po odběru do 2 hodin zaslat do laboratoře nebo uchovávat v chladu)
  • při cévkované moči: >103 bakterií / ml

Zobrazovací vyšetření

UZ – vaginální, abdominální
UZ močových cest (podezření na komplikovanou IMC)
CT urographie (urolithiáza), cystoskopie (hematurie – malignity), event.. MRI

Základní algoritmus:

  • 1.Systémové příznaky
    • Ano > pyelonefritida, komplikované IMC
    • Ne > cystitida, jiná příčina
  • 2.Hematurie
    • Mikroskopická > častá u IMC
    • Makroskopická > vyloučit malignitu
  • 3.Rizikové faktory
    • Urologická anamnéza
    • Opakované infekce
    • Věk, kouření

MANAGEMENT

Podpůrná terapie – klidový režim, dostatečný přívod tekutin, pravidelná mikce, analgetická a antipyretická terapie, extrakty z brusinek, probiotika

Dosledování výsledků odběrů

Nastavení empirické antibiotické terapie

  • Nezávažná cystitida:
    • Nitrofurantoin 200 mg á 6/12 hod po dobu 5-7 dnů
    • Pivmecillinam 400 mg á 8 hod po dobu 3 dnů
  • Pyelonefritida / komplikovaná UTI:
    • Amoksiklav 1,2 g á 8 hod po dobu 7-10 dnů
    • Hospitalizace dle stavu, při potřebě intravenózní ATB terapie
  • Sepse, septický šok: 1. volba u komunitní urosepse bez předpokladu kolonizace multirezistentními kmeny bakterií:
    • Amoksiklav 1,2 g á 6 hod + Gentamicin 240 mg á 24 hod (možnost podání i jiného aminoglykosidu dle konkrétního pracoviště)
    • Intravenózně, hospitalizace nutná

Dle výsledků kultivace případně deeskalace ATB terapie cíleně 

CAVE! Nutná racionalizace léčby kvůli vzrůstající antibiotické rezistenci

V případě podezření na jiné závažnější onemocnění z široké diferenciální diagnostiky odeslání k dovyšetření - nejčastěji na urologii


LEARNING OUTCOMES

1. Jak postupujete u pacientky se symptomy dysurie a hematurie?

Student
  • Odebere anamnézu,
  • rozliší infekční X neinfekční příčinu,
  • identifikuje případné alarmující symptomy a situace.

2. Jaké všechny diagnózy v rámci diferenciální diagnostiky dysurie a hematurie zvažujete?

Student
  • Je schopen zvažovat alternativní infekční i neinfekční diagnózy v široké diferenciální diagnostice problematiky.

3. Jaká vyšetření indikujete?

Student
  • Indikuje základní laboratorní a zobrazovací metody,
  • interpretuje výsledky odběrů,
  • strukturovaně vyšetří pacientku s dysurií nebo hematurií,
  • rozhodne, zda je nutné další dovyšetření hematurie jiným specialistou.

4. Jaký je základní management u infekcí močových cest?

Student
  • Navrhne empirickou a cílenou léčbu,
  • doporučí podpůrné a symptomatické možnosti terapie IMC.