Dušnost (interna, modelový dialog)
Tento příklad ukazuje, jak může probíhat interaktivní část státnicové zkoušky. Cílem je ukázat, že zkouška není jen monolog studenta, ale strukturovaný rozhovor, který zkoušející vede k ověření klinického uvažování, prioritizace a komunikačních dovedností. V průběhu dialogu najdete komentáře se zvýrazněním toho, co je dobrá odpověď, a na co si dát pozor.
Modelový dialog u státnicové zkoušky – Dušnost (SSP 46, interna)
Nemocný s akutní dušností přichází na ambulanci. Na základě pravděpodobnosti budeme zvažovat 3 nejčastější příčiny (plicní, kardiální, psychogenní) a nezapomeneme se zmínit i o všech závažných (i když méně častých) život ohrožujících stavech. Na základě posouzení stavu vědomí, dynamiky stavu a aktuálních hodnotách vitálních funkcí si ujasníme emergentnost situace. Jedná-li se o urgentní stav (rozpoznáme dle několika základních bodů), řešíme situaci neprodleně ve spolupráci s JIP, ARO, vyšším zdravotnickým zařízením. Pro odlišení etiologie stavu použijeme cílenou anamnézu a pátrání po doprovodných symptomech. Všechny klíčové symptomy vyjmenujeme. Dle stavu provedeme i cílené fyzikální vyšetření. Pro všechny časté varianty etiologie dušnosti a všechny závažné stavy známe klíčové fyzikální nálezy (šelest pro chlopenní vadu, obraz městnání či pneumonie při poslechu atd.). Laboratorní vyšetření volíme cíleně dle podezření na příčinu stavu či k vyloučení závažné příčiny dušnosti. Naši pracovní diagnózu si vytváříme na základě doprovodných symptomů a nálezu při fyzikálním vyšetření. Opět pro všechny situace jsme schopni navrhnout panel vyšetření (alespoň jedno vstupní zobrazovací a laboratorní). Známe základní terapeutické postupy u nejčastějších příčin dušnosti. U akutních stavů navíc natolik přesně, že pacienta jsme schopni léčit 20minut do příchodu zkušenějšího kolegy. Tomu jsme schopni vše odreferovat.
Vzorová ukázka pro "case based learning" - extended version
Vstupní informace: 75letý pacient s je přivezen na příjmovou interní ambulanci pro výrazné zhoršení dušnosti. Sestra s touto informací volá lékaře. Jak budete postupovat?
Student: Nejprve ověřím u pacienta, zda je dušnost tím významným problémem. Ověřím tedy, zda má problémy s dechem.
Učitel: Pacient odpovídá, že má pocit nedostatku dechu při minimální námaze. Jedná se tedy opravdu o dušnost.
Student: V následujícím kroku musím posoudit, zda se nejedná o situaci, kdy je nemocný v nestabilním stavu, který by vyžadoval rychlou reakci.
Učitel: Jak to tedy provedete. Ukažte a vysvětlete jednotlivé kroky.
Student: Zjistíme základní fyziologické funkce, kam patří tlak, tep, dechová frekvence, sO2 a zeptáme se pacienta, jak dlouho se stav vyvíjí.
Učitel: Pacient odpovídá: "Dušnost se zhoršuje poslední dva dny, nyní přibližně dvě hodiny je to špatné, chvílemi se dusím i v leže. Musím si sednout." TK je 156/85mmHg, p 85/min, dechová frekvence 18/min, sO2 89%. Stačí vám toto k první orientaci? Nepotřebujete něco doplnit? Je nutné dušnost nějak upřesnit, lépe vyjádřit její tíží?
Student: Pacient není v tak těžkém stavu, abychom museli volat resuscitační tým, ale má hypoxii, na kterou bychom měli reagovat podáním kyslíku brýlemi. Pro základní orientaci toto stačí. Musíme se vyptat podrobně na charakter a posoudit tíži dušnosti. Je-li dušnost klidová, jedná se o funkční třídu NYHA IV.
Učitel: Na co dále budete myslet?
Student: Přemýšlím nad příčinou stavu. Musím provést dif. dg rozvahu.
Učitel: Proč?
Student: Vyjma základních opatření je nutné pacienta léčit cíleně.
Učitel: Pojďme dát dohromady 4 nejčastější příčiny akutní dušnosti, které připadají nejpravděpodobněji v úvahu a dále zkuste se zamyslet a říci, které méně časté, ale závažné stavy mohou být přítomny a na které tedy musíme vždy pomyslet, pokud ty nejčastější nejsou přítomné?.
Student: Nejčastější příčiny akutní dušnosti jsou plicní embolie, bronchopneumonie nebo CHOPN, dekompenzace chronického srdečního selhání, akutní koronární syndrom. Méně časté ale závažné mohou být spontánní pneumothorax, srdeční tamponáda a u dětí epiglotitida.
Učitel: Které z nejpravděpodobnějších diagnóz by mohla být příčinou dušnosti v tomto konkrétním případě. Ukažte jak mohou pomoci cílená anamnéza a rozbor dalších symptomů?
Student: V anamnéze je nutné se cíleně vyptat na případná známá onemocnění, která by se mohla projevit dušností (onemocnění kardiovaskulárního aparátu, předchozí trombózy, embolie, anamnéza CHOPN, resp. infektů. Dále se ptáme na doprovodné symptomy: bolest na hrudi, otoky dolních končetin, synkopu.
Učitel: Je něco, na co bychom se měli zeptat a dále něco, na co se nesmíme zapomenout zeptat?
Student: Ještě bychom se měli ptát na kašel, teplotu, vykašlávání. Nesmíme zapomenout se zeptat na obecné symptomy zdraví a nemoci, kam řadíme hubnutí, nechutenství, teploty, noční pocení. Ale i příznaky, které jsme již řekli.
Učitel: Pacient má anamnézu nedomykavosti chlopně, nyní má také více oteklé obě nohy až do bérce. Která s diagnóz je nejpravděpodobnější?
Student: Díky anamnéze nedomykavosti chlopně a symetrickým otokům DK je nejspíše přítomno zhoršené srdeční selhání.
Učitel: Ukažte fyzikální vyšetření cílené na kardiovaskulární aparát a u pacienta se srdečním selháním. Které nálezy by u srdečního selhání mohly být přítomny.
Student: Otoky, někdy až do úrovně anasarky, vyšší náplň krčních žil, známky městnání při poslechu plic, oslabené dýchání při výpotku, šelest při nedomykavosti chlopně. Dále cyanóza při hypoxii.
Učitel: Jak si toto potvrdíte? Proveďte ordinace základních vyšetření.
Student: V základní biochemii se budu soustředit na NT-proBNP k průkazu srdečního selhání, odběr kardiospecifických enzymů k průkazu ischémie myokardu, zánětlivé markery k odhalení bakteriální infekce, popř. vyšetření krevních plynů. V krevním obrazu posoudíme přítomnost anémie a leukocytózy. Důležitím odběrem budou D-dimery.
Učitel: Proč D diméry?
Student: D diméry jsou zvýšené u pacientů s plicní embolií. Jejich negativní hodnota plicní embolii vyloučí.
Učitel: Co zobrazovací metody u suspekce na srdeční selhání?
Student: Provedl bych skiagram hrudníku. U srdečního selhání můžeme vidět náplň plicních žil, ev. obraz plicního edému, v dif. dg. je pak možná přítomnost zánětlivé infiltrace.
Učitel: Jak se posoudí anamnéza chlopenní vady?
Student: Echokardiografickým vyšetřením můžeme vadu rozpoznat a zhodnotit její tíži.
Učitel: Student má srdeční selhání. NT-proBNP je 3000, přítomno městnání v malém oběhu a na ECHO má významnou mitrální regurgitaci. Jak pacienta vstupně zaléčíte, resp. jak se o něj postaráte?
Student: Kličkovými diuretiky snížíme objemové přetížení. Podáme Furosmid 40mg iv., budeme pokračovat v oxygenoterapii a pacienta předáme kolegovi na lůžkovém oddělení.
Učitel: Jak přesně budete pacienta refereovat?
Student: Na ambulanci máme pacienta s akutním zhoršením dušnosti. Jedná se o 75letého muže s anamnézou mitrální regurgitace, který přijel pro dva dny progredující dušnost do stadia NYHA IV při dekompenzaci srdečního selhání. Toto bylo potvrzeno vysokou hladinou NT-proBNP a městnámím v malém oběhu na skiagramu hrudníku. Po zajištění oxygenotarapie brýlemi již normostaturuje a je oběhově stabilní. Zaléčen 40mg furosemidu intrvenosně a navrhuji hospitalizaci na kardiolgoickém standardním oddělení.
