Bolesti břicha (pediatrie, learning outcomes)

Bolesti břicha (příčiny)

1. Definuj bolest břicha a vysvětli její význam v pediatrii

• Velmi častý symptom (nikoli diagnóza) v dětském věku, který může být projevem:
  • Benigních a funkčních obtíží
  • Infekčních onemocnění
  • Chirurgických stavů vyžadujících urgentní řešení
• Hodnocení vyžaduje:
  • Pečlivou anamnézu, cílené fyzikální vyšetření, zhodnocení dynamiky obtíží
• Pojem akutní bolest břicha = stav charakterizovaný náhle vzniklou bolestí břicha, která může vyžadovat urgentní chirurgické řešení.

2. Rozděl bolesti břicha u dětí dle trvání, lokalizace a etiologie

• Podle trvání:
  • Akutní bolest břicha - trvá hodiny až dny, řada příčiny (viz profiles akutní bolest břicha)
  • Chronická / recidivující bolest břicha - opakující se obtíže trvající ≥ 3 měsíce

• Podle lokalizace:
  • Lokalizovaná bolest
  • Difuzní bolest

• Podle etiologie:
  • Organická bolest – způsobená strukturálním onemocněním
  • Funkční bolest – bez prokazatelného organického nálezu - nejčastější příčinou chronických obtíží u školních dětí.

3. Odeber cílenou anamnézu u dítěte s bolestí břicha

• Charakter bolesti:
  • Začátek a trvání obtíží
  • Lokalizace bolesti a její iradiaci/migraci
  • Charakter bolesti (kolikovitá, tupá, ostrá...)
  • Intenzita bolesti
  • vztah bolesti k jídlu, stolici nebo močení

• Přidružené klinické příznaky:
  • Zvracení, průjem nebo zácpu
  • Horečka
  • Krev či hlen ve stolici
  • Hubnutí, porucha růstu
  • Poruchy mikce
• Další důležité údaje:
  • Věk dítěte (významný pro diferenciální diagnostiku), psychosociální kontext (škola, stres)
  • Gynekologická anamnéza u adolescentek
  • Předchozí chirurgické výkony

4. Proveď cílené fyzikální vyšetření

• Popiš/proveď systematické vyšetření břicha:
  • Inspekce - tvar břicha, symetrie, jizvy, viditelná peristaltika
  • Palpace - lokalizovaná citlivost, defense musculaire, rezistence, bolest při uvolnění tlaku, známky peritoneálního dráždění
  • Perkuse - posouzení meteorismu, organomegalie, ztemnění nad rezistencí, známky ascitu
  • Auskultace - posouzení peristaltiky

• Student nezapomene na vyšetření:
  • Genitálu (tříselná hernice, torze varlete, známky infekce, vrozené anomálie genitálu...)
  • Per rectum (např. známky krvácení náplň rekta, bolestivost...)

5. Vyjmenuj nejčastější příčiny akutní bolesti břicha dle věku

• Student vysvětlí, že spektrum diagnóz se výrazně liší podle věku dítěte.
• Novorozenec:
  • Nekrotizující enterokolitida, VVV GIT (malrotace s voluvem, atrézie nebo stenóza střeva, anorektální malformace, mekoniový ileus, Hirschprungova choroba), spontánní perforace
• Kojenecký věk:
  • Invaginace, malrotace s volvulem, gastroenteritida, obstipace
• Předškolní věk:
  • Gastroenteritida, infekce močových cest, pneumonie s bolestí břicha, méně často appendicitida
• Školní věk:
  • Appendicitida, mezenteriální lymfadenitida, obstipace, infekce močových cest
• Adolescence:
  • Appendicitida, nespecifické střevní záněty, gynekologické příčiny (torze ovaria, dysmenorea)

• Další důležité příčiny:
  • pankreatitida, biliární kolika, renální kolika, IgA vaskulitida, diabetická ketoacidóza (!)

6. Vyjmenuj příčiny chronické nebo recidivující bolesti břicha u dětí

• Většina chronických bolestí břicha u dětí má funkční charakter, ale vždy nutné vyloučit organickou příčinu.
• Funkční bolesti břicha - funkční abdominální bolest, syndrom dráždivého tračníku
• Organické příčiny:
  • Celiakie
  • Nespecifické střevní záněty (Crohnova choroba, ulcerózní kolitida)
  • Gastroezofageální choroba jícnu
  • Laktózová intolerance
  • Chronická obstipace
  • Potravinová alergie

7. Rozpoznej varovné příznaky bolesti břicha u dětí („red flags“)

• Symptomy, které vyžadují urgentní diagnostiku:
  • Zvracení žluči nebo krve
  • Krev ve stolici
  • Úbytek hmotnosti, porucha růstu
  • Známky peritoneální dráždění
  • Noční bolesti budící ze spánku
  • Perzistující horečka
  • Dysfagie - bolest při polykání, zapíjení jídel
  • Hematurie
  • Akutní bolest varlete nebo gynekologické obtíže
  • Předchozí úraz

8. Navrhni diagnostický postup

• Diagnostika je vždy cílená podle anamnézy a klinického nálezu.
• Laboratorní vyšetření - základní vyšetření:
  • Krevní obraz, CRP, ionty, renální a jaterní funkce, S- amyláza/lipáza, vyšetření moče
• Ev. FW, fekální kalprotektin, okultní krvácení, elastáza-1 ve stolici, screening celiakie (IgA + tTGA ve střídě IgA)

9. Indikuj a interpretuj zobrazovací a endoksopické vyšetření

• Ultrazvuk břicha - metoda první volby u dlouhodobých obtíží
• Skiagram břicha - při podezření na ileus
• CT nebo MR břicha - u komplikovaných nebo nejasných stavů
• Endoskopie GIT (esofagogastroskopie, koloskopie), pH metrie/ jícnová impedance, polykácí akt
• Gynekologické vyšetření
• Urologické vyšetření

9. Zahaj léčbu bolesti břicha

• Léčba je vždy cílená na příčinu
• Konzervativní léčba - rehydratace, dietní opatření, symptomatická léčba
• Chirurgická léčba - např. appendicitida, invaginace, volvulus

10. Vysvětli rodičům podstatu obtíží u funkční bolesti břicha

• Biopsychosociální přístup, úprava životního stylu, plán diagnostiky, prognózy onemocnění
• Student zdůrazní význam sledování varovných příznaků a včasného vyhledání lékařské pomoci.

HodKr, TukJ