Bledost (chirurgie, learning outcomes)

Definice a význam

Student definuje bledost (pallor) jako zbarvení kůže a sliznic způsobené sníženým množstvím oxyhemoglobinu v kožních kapilárách. V chirurgii představuje důležitý varovný příznak možného akutního, potenciálně život ohrožujícího stavu (šokový stav, krvácení, anémie, periferní ischemie). Bledost může být:

Generalizovaná – anémie, šok, masivní krvácení.
Lokální – porucha perfúze konkrétní končetiny/orgánu (akutní tepenná ischemie).

Příčiny a diferenciální diagnostika

Student zná nejčastější chirurgické a nechirurgické důvody bledosti

Chirurgicky významné příčiny

Krvácení (vnitřní nebo zevní)
- Traumatické zevní krvácení
- Traumatické vnitřní krvácení (do dutiny břišní, pánve, dutiny hrudní, do měkkých tkání)
- Akutní nebo chronické krvácení do GIT (meléna, enteroragie, hemateméza)
- Netraumatické krvácení (mimoděložní těhotenství, ruptura cévního aneurysmatu, spontánní krvácení při koagulopatii)
- Perioperační krevní ztráty
Šokový stav z jiných příčin
- Hypovolémie: dehydratace, popáleniny (ztráty do třetího prostoru)
- Kardiogenní či obstrukční šok
Akutní tepenná ischemie končetiny
- embolie, trombóza
- trauma cév
- poškození tepny při operaci nebo punkci

Nechirurgické (ale důležité k diferenciaci)

sideropenická anémie, B12 deficit
vazovagální synkopa (krátkodobě)
periferní vazokonstrikce při hypotermii
anémie z chronických chorob
hemolýza
hypoglykemický stav

Klinické projevy

Student popíše typické klinické projevy, které mohou doprovázet bledost

generalizovaná bledost kůže a sliznic (konjunktivy)
studená, vlhká kůže
tachykardie, hypotenze, tachypnoe
prodloužený kapilární návrat > 2 s
lokální bledost končetiny u cévních uzávěrů
motání hlavy, kolapsy
známky šoku: porucha vědomí, oligurie

Diagnostika – co musí umět student

Klinické vyšetření

Student

rozpozná bledost kůže a sliznic (konjunktivy, rty, periferie)
rozpozná oběhové známky šoku
změří kapilární návrat, posoudí teplotu a perfuzi kůže
identifikuje varovné znaky šokového stavu
posoudí končetiny při podezření na ischemii (barva, teplota, pulzace, motorika, citlivost)

Laboratoř

Student zvládne indikovat a vyhodnotit patologické hodnoty

krevní obraz (hemoglobin/hematokrit/hladina leukocytů)
koagulační parametry
laktát (tkáňová hypoperfuze)
krevní skupinu a křížovou zkoušku
hladiny troponinu a glykémie při diferenciaci šoku
ABR (metabolická acidóza u šoku)

Zobrazovací metody

Student indikuje podle klinického stavu vyšetření a dokáže interpretovat výsledky

eFAST při traumatu/krvácení
CT břicha a pánve s i.v. kontrastem při podezření na vnitřní krvácení u hemodynamicky stabilního pacienta
CT angiografie při ischemii končetin
USG Doppler tepen končetin

Chirurgické řešení

Student rozumí principům a indikacím

Hypovolemie / šok

okamžitá resuscitace tekutinami, krevními deriváty
kontrola zdroje krvácení (operace, angioembolizace, tamponáda)
damage control přístup u polytraumat

Ischemie končetiny

urgentní revaskularizace (embolektomie, bypass, trombolýza, endovaskulární výkon)
prevence a léčba kompartment syndromu (fasciotomie)

Masivní krvácení

postupy MTP (massive transfusion protocol)

Learning Outcomes

Student umí

Rozpoznání a klinické dovednosti

rozlišit lokální a generalizovanou bledost
identifikovat bledost jako známku šoku či ischémie
provést cílené fyzikální vyšetření na známky vnitřního krvácení a periferní hypoperfuze
posoudit tepny končetiny (pulzace, teplota, neurologické funkce)

Diagnostické kompetence

indikovat urgentní laboratorní testy (KO, laktát, krevní skupina)
indikovat eFAST, CT břicha, CT angiografii
odlišit hemoragický, septický a kardiogenní šok podle kliniky a laboratorních nálezů

Terapeutické kompetence

zahájit první kroky léčby šoku (oxygenoterapie, žilní vstupy, tekutiny)
správně indikovat transfuzní terapii a MTP
určit, kdy je nutný urgentní zásah chirurga/angiologa/intervenčního radiologa (masivní krvácení, akutní ischemie končetiny)

Praktické dovednosti

Student prakticky provede

měření vitálních funkcí
vyšetření perfuze končetiny a kapilárního návratu
orientační bedside ultrazvuk eFAST (alespoň teoreticky zná)
odběr krve na Hb, křížovou zkoušku
zahájení základní resuscitace tekutinami
přípravu pacienta na urgentní CT
zajištění žilního vstupu (i vícečetného)

Závěrečné kompetence (EPA / CanMEDS mapování)

Medical Expert

rozpozná bledost jako urgentní klinický příznak
provede diferenciální diagnostiku mezi šokovými stavy, anémií a periferní ischémií

Communicator

jasně sdělí podezření na šok/krvácení týmu, předá strukturovanou informaci (SBAR)

Collaborator

spolupracuje s ARO/urgentním týmem/ angiologem/cévním chirurgem/gastroenterologem/intervenčním radiologem při masivním krvácení

Leader

koordinuje první kroky u pacienta s hypoperfuzí

Health Advocate

upozorní na riziko opožděné diagnostiky vnitřního krvácení

Scholar

interpretuje laboratorní a zobrazovací nálezy v kontextu perfuze

Professional

jedná rychle, kompetentně a v nejlepším zájmu ohroženého pacienta