Alergická reakce (pediatrie, learning outcomes)
Z Profiles
Definuj pojem alergie a uveď nejčastější formy u dětí
- Student umí definovat pojem alergie:
- přehnaná reakce imunitního systému na běžně neškodnou látku ze zevního prostředí. (alergen)
Student zná základní rozdělení imunopatologických reakcí na 4 typy:
- Imunopatologický typ 1 - anafylaktický/atopický - Th2 odpověď - IL4 - IgE - bazofily, žírné buňky - histamin
- Imunopatologický typ 2 - cytotoxický - časná přecitlivělost - reakce humorální (IgG a IgM) a následné aktivace cytotoxických leu
- Imunopatologický typ 3 - tvorba imunokomplexů
- imunopatologický typ 4 - pozdní přecitlivělost
- Student umí vyjmenovat nejčastější formy alergie u dětí včetně typického věku a klinických projevů:
- o Potravinová alergie (mléko, vejce, arašídy, ořechy, ryby, obilniny, sója) – typicky kojenci a předškolní věk, klinika: ekzém, kopřivka, zvracení, bolesti břicha, průjem/krev ve stolici
- o Inhalační alergie (pyly trav, stromů, bylin aj., plísně) – typicky mladší školní věk nebo později, klinicky: sezonní vodnatá sekrece z nosu, kýchání, svědění očí, otoky a zarudnutí očí, alergické astma
- o Alergie na roztoče / prach – rozvoj od předškolních let a dále, klinicky: příznaky v noci a ráno po probuzení, celoroční rýma, ucpaný nos, kašel, alergické astma
- o Alergie na zvířata (kočky, psi, hlodavci) – rozvoj po expozici alergenu, klinicky: kožní reakce, kýchání, slzení, až rozvoj astmatu
- o Alergie na hmyzí bodnutí – rozvoj kdykoli, vzácnější, výrazný otok lokálně, anafylaxe
- o Alergie na léky: atb - penicilin, sulfonamidy, tetracyklin, antihypertenziva - iACE, anestetika - svalová relaxancia, opiáty, NSAID - ibuprofen, indometacin, cytostatika - cisplatina, methotrexát, antiseptika - jód, vakcíny, adjuvans
- o Kontaktní alergie: alergie na kovy, alergie na latex
- anamnéza – známky jakékoliv přecitlivělosti, rodiče, sourozenci, prostředí, kde se dítě pohybuje
- laboratoř – eozinofily, IgE, specifické IgE, ECP (eosinofilní kationický protein – míra aktivity alergického zánětu v organismu)
- kožní testy
- prick testy – na kůži se nanese příslušný alergen a kopíčkem se provede drobný vpich do kůže → + pokud se za 15-20min vytvoří pupen, pak se hodnotí jeho velikost v mm
- prick to prick testy – někdy u potravinových, vpich kopíčkem do potraviny a pak do pacienta
- patch testy – na pozdní reakci, alergen se na kůži překryje na 48h náplastí, a pak se to zkontroluje, optimálně u lékových
- expoziční test – osoba se vystaví přesně danému množství alergenu, u potravinových se jedná hlavně o dvojitě zaslepené testy s placebem, u AB se používají například inhal. provokační testy (pouze u dospělých - expozice v pracovním prostředí)
- pomocná vyšetření – ORL, dermatologie, imunologie, skiagram hrudníku (dif. dg), skiagram dutin
- Student umí vyjmenovat možnosti léčby alergie u dětí:
- o Vyhnout se kontaktu s alergenem
- o Antihistaminika celková i lokální
- o Kortikoidy celkově i lokálně
- o Lokální kortikoidy popř. bronchodilatancia, nosní aplikace, kožní
- o Alergenová imunoterapie (jediná kauzální léčba)
Vymodeluj typickou kazuistiku se 4 měsíčním kojencem, u kterého je podezření na ABKM
- Student má základní přehled o problematice ABKM a je schopen popsat, jaké budou dominantní klinické projevy a léčebná strategie.
- Definice: imunopatologická reakce na některou z bílkovin kravského mléka – IgE i nonIgE typ.
- nejčastější potravinová alergie u dětí do 3 let
- asi 1–3 % kojenců - v 90 % případů se projeví už v prvních 3 měsících života, 1/2 do týdne po požití
- jen vzácně vzniká po 1. roce života
klinické projevy
- dny až týdny po požití
- krev a hlen ve stolici (alergická proktokolitida), méně často mírné průjmovité onemocnění bez alterace celkového stavu
- neklid po jídle, pláč, koliky
- kopřivka a ekzém
- vzácně respirační potíže (pískoty, kašel či dyspnoe)
- výjimečně anafylaxe (otok rtů, laryngospasmus, kopřivka, zvracení, průjem, dušnost, minuty po)
diagnostika
- anamnéza – údaj o tzv „první lahvi“ tj. umělého mléka, RA
- eliminačně-expoziční test – ze stravy kojící matky se na 2-4 týdny vyloučí bílkovina kravského mléka (při podávání umělé formule nutné testovat extenzivní hydrolyzát či aminokyselinový preparát, nikoli jen hypoalergenní mléko) a po vymizení příznaků se postupně opět podává
dif. dg.
- intolerance laktózy, GER, imunodeficit, intolerance mléka v důsledku metabolických vad, cystická fibróza, celiakie (až po zavedení lepku)..
terapie
- eliminace alergenů
- u plně kojených dětí se doporučuje, aby matka vyloučila ze stravy mléčné výrobky – nutná suplementace vápníkem 1 g/d
- děti na umělé stravě se převádí na formule s vysoce hydrolyzovanou bílkovinou, popř. na aminokyselinové formule
- má dobrou prognózu – v 1. roce vymizí u 50 % dětí a v 6 letech u 90 %
Definuj pojem anafylaxe, anafylaktický šok
- Student umí definovat pojmy anafylaxe a anafylaktický šok:
- o Anafylaxe = je závažná alergická reakce, která postihuje více orgánových systémů a může vést ke smrti
- (obvykle kombinace postižení min. 2. systémů - kůže, dýchání, kardiovaskulární systém, gastrointestinální, uropoetický, tzn. např. urtika a prudké zvracení, stridor a pomočení...)
- o Anafylaktický šok = je nejtěžším projevem anafylaxe s bezprostředním rizikem úmrtí, jedná se o distribuční šok
- Student umí vyjmenovat několik častých příčin anafylaktického šoku u dětí:
- o hmyzí jed
- o potraviny: arašídy, ořechy, mořské plody, ryby, sója, mléko, vejce, pšenice
- o léky: ATB (beta-laktamy), NSA
- o nejasná příčina až ve 20%
Popiš symptomy anafylaxe /anafylaktického šoku
- Student vyjmenuje typické klinické příznaky anafylaxe:
- o Náhlý začátek obtíží s postižením kůže, sliznic (zarudnutí, urtika, pruritus, otoky sliznic) + postižení dalšího orgánového systému (dušnost, laryngospasmus, bronchospazmus... GIT obtíže - průjem zvracení...pomočení, metrorhagie)
- Anafylaktický šok - projevy hypoperfúze - kolaps, porucha vědomí, chladná akra, nitkovitý pulz, horší prokrvení periferie, bledost,
- Student si uvědomuje případné obtíže při diagnostice anafylaxe u dětí:
- o Některé projevy jsou nespecifické, rodiče je nemusí poznat
- o Malé děti nepopíší subjektivní příznaky
- o Netypické symptomy u dětí (vyplazování jazyka, strkání prstů do uší)
- Student ví, jak bude postupovat při léčbě anafylaktického šoku u dětí:
- I. linie terapie:
- o Podat adrenalin i.m. (např. Epi-pen, pacienti s anamnézou anafylaktoidní reakce by měli mít u sebe) - do svalu se podává neředěný, tzn. originální roztok adrenalinu (1 mg/ml = 1:1000, dětská dávka: 0,01 mg/kg (tedy 0,01 ml/kg) maximálně však: do 6 let: max. 0,3 mg (0,3 ml), nad 6 let a dospívající: max. 0,5 mg (0,5 ml)
- o Odstranit vyvolávající příčinu (např. vytáhnout žihadlo, ukončit ATB terapii atd.)
- o Volat RZS
- II. linie
- o Zajistit dýchací cesty, pokud lze zajistit žilní vstup, podání kyslíku maskou
- o Sledovat do příjezdu RZS – protišoková poloha, při dušnosti v polosedě
- o Podání tekutin rychlým bolusem
- o Při dušnosti bronchodilatancia
- III. linie
- o Antihistaminika p.o., systémové kortikoidy
- o Při nelepšení stavu podat další dávku i.m. adrenalinu )
- o Vedení KPR dle stavu, hospitalizace, observace min. 24 h pro riziko rekurence
- V případě selhání životních funkcí zahájení KPR dle obecných doporučení
- (adrenalin se dává u anafylaxe vždy do svalu - vznik depa, pomalé uvolňování, prevence závažné prudké systémové reakce při i.v. podání, pouze v případě bezvědomí a nutnosti zahájení KPR se naopak adrenalin již použije standardně i.v. v ředění originální roztoku ještě na 1:10, tj. dávka 0,01mg/kg je v objemu 0,1 ml/kg ředěného roztoku)
Jana Kodetová, Karolína Doležalová
