Akutní bolest břicha (chirurgie, learning outcomes)

 203

Akutní bolest břicha (příčiny)

Definujte, co je akutní bolest břicha

Student definuje akutní bolest břicha a rozpozná, že se jedná o potenciálně život ohrožující stav.

Umí vysvětlit hlavní patofyziologické mechanismy vzniku bolesti (viscerální, somatická, přenesená).

Umí rozlišit bolest podle lokalizace a charakteru (kolikovitá, tupá, řezavá, migrující).

Rozpozná tzv. „red flags“ (peritoneální dráždění, hypotenze, anurie, hematemeza, meléna).

Rozdělte bolest břicha podle etiologie a uveďte příklady

Chirurgické příčiny

Student zná alespoň 6 nejčastějších chirurgických diagnóz, které vyžadují urgentní výkon (appendicitida, mechanický ileus, akutní mezenteriální ischémie perforace GIT v různých etážích, inkarcerace kýly).

Umí popsat klinický obraz těchto stavů a jejich typické fyzikální nálezy.

Vysvětlí nutnost rychlé indikace k chirurgické intervenci.

Interní příčiny

Student zná alespoň 4 základní interní diagnózy, které mohou imitovat „chirurgické břicho“ (gastroenteritida, pankreatitida, IM dolní stěny).

Umí odlišit jejich klinické projevy a ví, která laboratorní a přístrojová vyšetření jsou zásadní (amyláza/lipáza, EKG, ABR, ionty).

Urologické příčiny

Student popíše typický klinický obraz renální koliky a pyelonefritidy.

Umí indikovat UZ a CT urolitiázy,

Student zná přínos UZ a CT v diagnostice urolitiázy, zná principy analgézie a hydratace jako základní terapie.

Gynekologické příčiny

Student je schopen uvést min 3 základní gynekologické příčiny bolesti břicha u žen v reprodukčním věku.

Umí odebrat cílenou anamnézy usnadňující diagnostický postup (menstruační cyklus, gravidita, antikoncepce)

Zná přínos základního vyšetření (gynekologické vyšetření, UZ malé pánve).

Umí rozpoznat život ohrožující stavy (extrauterinní gravidita).

Praktické dovednosti a diagnostický přístup

• Student odebere cílenou anamnézu (charakter bolesti, časový průběh, souvislost s jídlem, mikcí, menstruačním cyklem).

• Provede základní fyzikální vyšetření břicha (pohled, pohmat, poklep, poslech, per rectum)

• Vysvětlí přínos základních laboratorních vyšetřeních (KO, CRP, jaterní testy, amyláza/lipáza, orientační vyšetření moči).

• Umí vysvětlit přínos a limity zobrazovacích metod (UZ, RTG, CT).

• Zhodnotí závažnost stavu a navrhne algoritmus postupu (zajištění žilního vstupu, tekutinová resuscitace, analgezie, antibiotika, chirurgická konzultace).

Akutní život ohrožující stavy

• Student rozpozná peritonitidu, rupturu aneuryzmatu aorty a mezenteriální ischemii jako bezprostředně život ohrožující diagnózy.

• Ví, jaká urgentní opatření má zahájit do příjezdu chirurga (zajištění vitálních funkcí, tekutiny, analgezie, monitorace).

• Umí komunikovat s pacientem a týmem, efektivně předat pacienta urgentnímu příjmu či chirurgovi.

1. Student umí definovat epigastrickou bolest jako bolest lokalizovanou do epigastria, často vyzařující do zad, může mít viscerální nebo somatický charakter.

Student zná minimálně 4 nejčastější příčiny epigastrické bolesti a jejich typický klinický obraz.

Peptický vřed (perforace, penetrace), Akutní pankreatitida, Akutní cholecystitida, choledocholitiáza, Infarkt myokardu (dolní stěna), Refluxní choroba jícnu, gastritida

• Student rozpozná tzv. „red flags“: náhlá bolest s peritoneálním drážděním (perforace), bolest do zad (pankreatitida, IM).

• Ví, která základní laboratorní vyšetření odebrat a zná jejich přínos v diagnostice (amyláza/lipáza, troponin, jaterní testy, CRP, KO).

• Umí vysvětlit přínos UZ a CT břicha v diferenciální diagnostice.

• Zná algoritmus základního managementu: žilní vstup, tekutinová resuscitace, analgezie, konzultace chirurga/internisty.

2. Student umí definovat mezogastrickou bolest jako bolest v oblasti pupku a mezogastria, často spojená s poruchou pasáže.

Zná min 3 nejčastější příčiny

• Ileus (mechanický – srůsty, nádor, kýla; paralytický)

• Mezenteriální ischemie

• Gastroenteritida

• Aortální patologie (aneurysma, disekce)

• Student zná klinický obraz ileu (kolikovitá bolest, zástava odchodu plynů/stolice, zvracení, meteorismus).

• Umí rozpoznat akutní mezenteriální ischemii a rupturu aneuryzmatu aorty jako život ohrožující stavy.

• Umí vysvětlit rozdíl mezi mechanickým a paralytickým ileem.

• Umí vysvětlit přínos zobrazovacích metod (RTG břicha ve stoje, CT angiografii) a laboratorního vyšetření (laktát)

• Zná základní management: tekutinová resuscitace, dekomprese nazogastrickou sondou, urgentní chirurgická konzultace.

3. Student umí definovat bolest v pravé fossa iliaca jako bolest lokalizovanou v pravé dolní části břicha, často spojenou s peritoneálním drážděním.

Zná minimálně 4 příčiny bolesti v této lokalizaci

• Akutní apendicitida

• Crohnova nemoc (ileitis terminalis)

• Gynekologické příčiny (extrauterinní gravidita, torze ovaria, adnexitida)

• Urologické příčiny (ureterolitiáza)

• Student zná typický obraz apendicitidy (migrující bolest, známky peritoneální dráždění, tachykardie, subfebrílie).

• Rozpozná gynekologické příčiny u žen v reprodukčním věku, ví o nutnosti gynekologického vyšetření.

• Ví, proč indikovat UZ břicha a malé pánve a umí vysvětlit jeho přínos, stejně tak i laboratorních vyšetření (CRP, KO, těhotenský test u žen).

• Umí popsat základní principy chirurgického řešení apendicitidy.

4. Student umí definovat bolest v levé fossa iliaca jako bolest lokalizovanou v levém dolním kvadrantu břicha.

Zná minimálně 4 příčiny této bolesti

• Akutní divertikulitida

• Kolorektální karcinom s komplikací (ileus, perforace)

• Gynekologické příčiny (torze ovaria, cysta, extrauterinní gravidita, adnexitida)

• Ureterolitiáza

• Student zná klinický obraz akutní divertikulitidy (bolest, někdy známky peritoneálního dráždění).

• Umí vysvětlit přínos ultrazvuku břicha jako vyšetření volby při podezření na divertikulitidu, případně doplněného o CT vyšetření

• Umí popsat možné komplikace divertikulitidy (absces, perforace, fistula).

• Zná principy konzervativní a chirurgické terapie divertikulitidy.

• Zná principy chirurgické léčby perforace levé části tračníku.

5. Student umí definovat suprapubickou bolest jako bolest lokalizovanou v centru podbřišku, často spojená s močovými či gynekologickými obtížemi.

Zná minimálně 4 její příčiny

• Cystitida, pyelonefritida

• Akutní retence moči

• Gynekologické příčiny (gravidita, torze adnex)

• kolitida

• Student rozpozná urologické příčiny bolesti (cystitida, pyelonefritida, retence moči).

• Umí odebrat cílenou anamnézu včetně gynekologické a urologické.

• Vysvětlí důvod k vyšetření moči a využití těhotenského testu, UZ močového měchýře a ledvin.

• Umí vysvětlit základní principy antibiotické léčby u infekcí močových cest.

6. Student umí definovat difuzní bolest břicha jako bolest postihující celé břicho, často s celkovými známkami sepse nebo šoku.

Zná minimálně 3 příčiny této bolesti

• Peritonitida (sekundární – perforace GIT při vředové chorobě, komplikace zánětlivé náhlé příhody břišní, traumatu)

• Mezenteriální ischemie

• Pokročilý ileus

• Student rozpozná peritonitidu na základě klinického obrazu (prknovité břicho, difúzní peritoneální dráždění).

• Vysvětlí nutnost urgentního chirurgického řešení.

• Umí indikovat laboratorní vyšetření (KO, CRP, laktát, ABR, amyláza/lipáza) a vysvětlit, co od vyšetření čekává.

• Umí vysvětlit přínos nativního RTG břicha a CT břicha s kontrastem v diferenciální diagnostice.

• Zná zásady základního managementu: tekutinová resuscitace, ATB, urgentní chirurgická intervence.

Závěrečné kompetence (canMEDS/EPAs rámec)

• Umí odebrat cílenou anamnézu a provést fyzikální vyšetření u pacienta s akutní bolestí břicha.

• Orientuje se v diferenciální diagnostice podle lokalizace a charakteru bolesti.

• Umí indikovat základní laboratorní a zobrazovací vyšetření.

• Rozpozná život ohrožující stavy a ví, jaká opatření má zahájit do příchodu chirurga/urgentního týmu.

• Dokáže komunikovat s pacientem a multidisciplinárním týmem, včetně efektivního předání pacienta urgentnímu příjmu či chirurgovi.