Akutní a chronické renální selhání (pediatrie, learning outcomes)

 161

Akutní a chronické renální selhání (příčiny)

1) AKUTNÍ RENÁLNÍ SELHÁNÍ (AKI – akutní poškození ledvin)

1. Definuj akutní renální selhání (AKI):

• Náhle vzniklá porucha renálních funkcí, kdy ledviny nejsou schopny:
  • vylučovat dusíkaté zplodiny (↑ urea, kreatinin),
  • udržet vnitřní prostředí (K⁺, Na⁺, acidobazická rovnováha),
  • regulovat vodní hospodářství (oligurie/anurie nebo normální diuréza).
• Vysvětlit pojem azotémie, uremie, metabolická acidóza.
• Často reverzibilní, zejména včasnou léčbou.

2. Rozděl AKI dle etiologie

Student umí rozdělit AKI na:

A) Prerenální (nejčastější u dětí) = hypoperfuze ledvin → ischemie

• Dehydratace (průjmy, zvracení).
• Šok – hypovolemický, kardiogenní, septický, obstrukční.
• Únik tekutin do 3. prostoru (pankreatitida, popáleniny).

B) Renální (poškození parenchymu)

• Glomerulární: RPGN, AGN, SLE.
• Tubulární: akutní tubulární nekróza:
  • ischemická,
  • toxická: kontrast, aminoglykosidy
  • myoglobinurie/hemoglobinurie (rhabdomyolýza, hemolýza),
  • urátová nefropatie.
• Intersticiální: pyelonefritida, akutní intersticiální nefritis (ATB, NSAID).

C) Postrenální (obstrukce)

• Ureteropelvická obstrukce (VVV)
• Chlopeň zadní uretry.
• Ureterální kameny (vzácně u dětí).
• Koagula.

3. Popiš typický klinický obraz u dítěte s AKI

Student umí rozpoznat:

• Slabost, únava, nauzea, zvracení.
• Oligurii (< 1 ml/kg/h) nebo anurii (<0,5 ml/kg/h), pozn.: při obnově funkce → polyurická fáze.
• Retenci tekutin:
  • otoky, hypertenze, plicní edém, mozkový edém (zvracení, poruchy vědomí, křeče).
• Metabolickou acidózu – až rozvoj Kussmaulova dýchání.
• Hyperkalémii → arytmie.
• Uremický syndrom → poruchy vědomí, pruritus, serozitidy, krvácivost.

4. Odeber cílenou anamnézu u dítěte s AKI

• Recentní ztráty tekutin: průjmy, zvracení, horečky
• Užívané léky: aminoglykosidy, NSAID, kontrastní látky.
• Charakter a množství moči: snížení diurézy, barva moči, bolesti při mikci, kolikovité bolesti.
• Systémová onemocnění – SLE, vaskulitidy.
• Krvácení / trauma / operace.
• U starších dětí: sport, vybrané poruchy metabolismu lipidů, riziko rabdomyolýzy.

5. Pomocí fyzikálního vyšetření zhodnoť nález u dítěte s AKI

• Posouzení hydratace, perfuze, důraz na hodnoty TK.
• Auskultace plic – chrůpky, známky plicního edému.
• Zhodnocení vědomí, příznaky ICP ↑.
• Vyšetření břicha – palpace vč, močového měchýře, bolestivost.

6. Indikuj a interpretuj laboratorní a zobrazovací vyšetření u dítěte s podezřením na AKI

Laboratoř

• ↑ urea, ↑ kreatinin, ↓ GF (dle Schwartze, z cystatinu C).
• Metabolická acidóza – nízké pH, nízký HCO₃⁻, BE minus, ↓ pCO₂ (kompenzace).
• Hyperkalémie, hyponatrémie, hypokalcémie, hyperfosfatémie.
• KO, CRP (zánět, sepse)
• Moč: osmolarita, Na v moči (FE Na), močový sediment.

Zobrazovací metody

• UZ ledvin – zvětšení, echogenita, setřelá kortikomedul. diferenciace,.
• Doppler – perfuze.
• Při obstrukci: dilatace dutého systému.

7. Uveď základní klasifikaci AKI

• dř. RIFLE → dnes AKIN (3 stupně)
• Založeno na:
  • změně kreatininu,
  • diuréze.
• Student má znát, že vyšší stadium = horší prognóza.

8. Popiš základní princip terapie AKI

Student ví, že je třeba, pokud možno primárně léčit příčinu!!

1) Úprava objemu

• Hypovolémie → rehydratace.
• Hyperhydratace → diuretika (furosemid).

2) Úprava vnitřního prostředí

Hyperkalémie

Léčba nad 6,5 mmol/l nebo při EKG změnách:

• Ca-glukonát – stabilizace membrány.
• Glukóza + inzulin – vstup K⁺ do buněk.
• Salbutamol – přes β2 receptory.
• Furosemid – jen pokud je zachovaná diuréza.
• Dialýza – při těžké hyperkalémii nebo selhání ostatní léčby.

Metabolická acidóza

• Bikarbonát při těžší metabolické acidóze

3) Eliminační metody

Indikace:

• hyperkalémie > 6,5, plicní edém, těžká acidóza, uremické příznaky, intoxikace dialyzovatelnými toxiny.

Metody: hemodialýza, peritoneální dialýza.

2) CHRONICKÉ RENÁLNÍ SELHÁNÍ (CKD / CHRI)

1. Definujte chronické renální selhání

• Dlouhodobě (>3 měsíce) přetrvávající pokles renálních funkcí, metabolické a endokrinní změny (renin, erytropoetin, vit. D).
• GF < 15 ml/min/1,73 m² → nutná dialýza.

2. Uveď obvyklou etiologii CKD u dětí

Vrozené onemocnění:

• VUR – refluxní nefropatie.
• Chlopeň zadní uretry.
• Polycystická onemocnění (ADPKD, ARPKD).
• Hereditární nefropatie – Alportův sy., nefronoftíza.

Získané:

• Chronické glomerulonefritidy – IgA, SLE, MPGN
• RPGN.
• Obstrukční uropatie.

3. Popiš stádia CHRI dle KDIGO klasifikace

• Stadium 1 - GF≥90 ml/min/1,73 m2
• Stadium 2 – často asymptomatické - GF pod 90 ml/min/1,73 m2
• Stadium 3 (GF 30-59) - 4 (15-29) – metabolická acidóza, anémie, porucha kostního metabolismus, poruchy růstu.
• Stadium 5 – chronické renální selhání → dialýza.

4. Popiš obvyklý klinický obraz dítěte s CHRI

Student umí rozpoznat:

• Oligurii nebo polyurii.
• Poruchu růstu – zásadní znak u dětí!
• Anémii – nedostatek erytropoetinu.
• Hypertenzi
• Pruritus (urémie)
• Renální osteodystrofii: hyperfosfatémie, ↓ vit D3, sekundární hyperparatyreóza → osteomalacie, osteoporóza.
• Recidivující infekce, krvácivost.
• Pozdní stadium: plicní edém, perikarditida, encefalopatie.

5. Odeber cílenou anamnézu dítěte s CHRI

• VVV močových cest, reflux, hydronefróza.
• Rodinná anamnéza – polycystóza ledvin, porucha sluchu, Alportův sy
• Poruchy růstu, únava, nechutenství.
• Polyurie/polydipsie.
• Tíže infekcí.

6. Proveď cílené fyzikální vyšetření

• Růst, hmotnost, BMI.
• TK – správné zvolení manžety dle obvodu paže.
• Edémy.
• Známky rachitidy / osteodystrofie (dolíčky, deformity).
• Poslech srdce (perikarditida).

7. Indikuj laboratorní a zobrazovací metody a interpretuj nálezy

• ↑ kreatinin, ↑ urea, ↑ kys. močová. ↓ glomerulární filtrace.
• HyperK⁺, hypoNa⁺, hypoCa²⁺, hyperP.
• Metabolická acidóza.
• Anémie (normocytární, normochromní).
• UZ ledvin a močových cest– malé/dysplastické, cysty, hydronefróza.

8. Uveď základní přístup v terapii chronického renálního onemocnění

Student umí uvést:

• Dietetická opatření – úprava tekutin dle diurézy.
• Úprava elektrolytů – Ca, vit. D, vazače fosfátů.
• Antihypertenziva – ACEi, BKK.
• Diuretika.
• Terapie anémie.
• Dialýza – peritoneální nebo hemodialýza.
• Transplantace ledviny – definitivní řešení.

9. Rozpoznej emergentní stavy u chronického renálního onemocnění

• Hyperkalémie.
• Těžká acidóza.
• Závažné projevy urémie - poruchy vědomí, perikarditida.
• Plicní edém.

Okamžitá hospitalizace + řešení jako u AKI.

10. Porovnej některé nápadné projevy AKI a chronického onemocnění ledvin (AKI × CKD)

Znak	AKI	CKD
Nástup	dny	měsíce–roky
Velikost ledvin	normální / zvětšené	zmenšené, dysplastické
Anémie	není typická	častá
Růst dítěte	normální	zpomalený
Osteodystrofie	ne	ano

11. Popiš základní principy sledování dětí s rizikem či prokázanou CHRI a preventivní opatření

• Pravidelné kontroly TK, moči, renálních funkcí.
• Sledování růstu, výživy, vývoje.
• časný záchyt a terapie infekcí močových cest.
• Prevence kardiovaskulárních komplikací

12. Vysvětli rodičům dítěte s CHRI

• Proč je důležitá pravidelná kontrola moči a TK, proč děti nerostou přiměřeně.
• Jaké příznaky znamenají akutní zhoršení:
  • pokles močení, otoky, bolesti hlavy, dušnost, zvracení, poruchy vědomí.
• Jak probíhá dialýza.

DvorV, TukJ