Šokové stavy (pediatrie, learning outcomes)

 214

Šokové stavy (příčiny)

1. Definujte šok, vyjmenuj 4 základní typy šoku a uveď k nim nejčastější klinicko-patologické jednotky vyskytující se v pediatrii

• Definice: Šok je náhlý život ohrožující stav způsobený poruchou perfúze tkání.

• Uveď čtyři základní typy šoku dle patofyziologie:
  • Hypovolemický (klinická jednotka - hemoragický šok, dehydratace)
  • Kardiogenní
  • Distribuční (klinická jednotka - anafylaktický, neurogenní i toxický, částečně septický)
  • Obstruční (srdeční tamponáda, tenzní pneumotorax, plicní embolie, kritická srdeční vada s obstrukcí - koarktace aorty..)
• Uveď běžné klinické jednotky provázené šokovým stavem:
  • Septický šok - distribuční šok, ale i složka hypovolémie a ev. kardiogenní (septická kardiomyopatie)
  • Anafylaktický šok - distribuční i hypovolemická složka
  • Neurogenní šok - distribuční, reflexní vazodilatace, bradykardie
  • Toxický šok

2. Uveďte, která z těchto jednotek se vyskytuje v pediatrii nejčastěji a proč je to je jinak než u dospělých.

(Nejčastější je v pediatrii hypovolemický šok způsobený dehydratací, následuje šok septický)

3. Rozdělte typy šoku dle frekvence v různých věkových kategorií (od nejčastějšího po méně frekventní)

• Novorozenci - septický šok, hemoragický šok, kardiogenní šok
• Kojenci - hypovolemický šok, septický šok
• Předškolní a školní děti - hypovolemický šok, septický šok, distribuční šok
• Adolescenti - septický šok, anafylaktický šok, hypovolemický šok (obecně již méně riziková kategorie)

4. Uveďte, proč jsou děti do jednoho roku ohroženy rychlou dekompenzací  stavu.

• vzhledem ke kombinaci vyššího metabolického obratu, relativně nižšího objemu krve a na frekvenci závislého srdečního výdeje

5. Popište základní patofyziologii 3 fází šoku

- hypotenze u dětí - závažný pozdní příznak dekompenzace

1. Kompenzovaná - centralizace - chladná akra, opožděný kapilární návrat, tachykardie, ale ještě normální TK
2. Dekompenzovaná - hypoperfúze - nárůst laktátu, hypotenze, oligurie, tachy/bradykardie
3. Irreverzibilní (point of no return) - refrakterní hypotenze, těžká acidóza, multiorgánové selhání

6. Definujte klinické známky šoku:

• Uveďte společné klinické známky rozvíjejícího se šoku v rámci fyzikálního vyšetření
  • Chladná akra, prodloužený kapil. návrat, tachykardie (ne u neurogenního šoku), tachypnoe, změna chování - spavost/neklid, pozdně hypotenze, oligurie, bradykardie
• U jakých typicky pediatrických diagnóz budete po těchto známkách aktivně pátrat.
• Uveď, jaké změny fyziologických funkcí lze předpokládat u dítěte s rozvíjejícím se šokem v ambulanci prvního kontaktu.
• Uveďte známky šoku u dětí do jednoho roku, které jsou šokem nejvíce ohroženy.  
• Jmenujte klinické projevy specifické pro určitý typ šokového stavu:
  • Anafylaktický šok - mohou být otoky (rtů, jazyka, angioedém), urtika, GIT obtíže - zvracení, průjmy, bolesti břicha, dušnost -stridor, pískoty
  • Septický šok - horečka/hypotermie, porucha vědomí, známky infekce, hemoragický exantém (u meningokoka)
  • Neurogenní šok - bradykardie, hypotenze
  • Kardiogenní šok - známky srdečního selhání - hepatomegalie, edémy, dušnost, chrůpky nad plícemi, slabé pulzy
  • Toxický šok - horečky, difuzní erytém, hypotenze, multiorgánové postižení, později deskvamace kůže
  • Obstrukční šok - slabé pulzy, hypotenze, u tamponády oslabené srdeční ozvy, zvýšená náplň krčních žil, u pneumothoraxu oslabené dýchání, u pneumonie

7. Vyjmenujte laboratorní a komplementární vyšetření u pacienta s podezřením na šok a proveďte jejich základní zhodnocení

• Uveďte, jaké změny budou v rutinních vyšetření (krevní obraz, základní biochemické vyšetření, laktát, ABR)
• Uveďte, jaká nadstavbová vyšetření provedete a zdůvodněte (koagulace, hemokultura, PCR, CT, toxikologie)

8. Uveďte základní management dítěte s příznaky šoku.

Student dokáže uspokojivě zodpovědět na následující otázky:

• Jaké úkony a vyšetření provedete u dítěte s šokem na ambulanci prvního kontaktu?
• Kam budete směřovat zajištění a léčbu dítěte s šokovým stavem?
• Jaké jsou základní principy řešení hypovolemického a septického šoku?
• Proč je potřeba mít na paměti rozdílný přístup k řešení kardiogenního šoku oproti jiných šokovým stavům?
• Uveďte základní typy oběhové katecholaminové podpory (bez dávkování a indikačních detailů)
• Uveďte principy a základní léky u anafylaktického šoku.
• Uveďte základní principy a pilíře terapie sepse
  • klíčové dva terapeutické pilíře: ATB do 1 hodiny, tekutinová resuscitace.
  • dva klíčové cíle: normalizace krevního tlaku a laktátu

9. Vyjmenujte stavy, které mohou při prvním kontaktu imitovat šok a vyžadují intenzivní léčbu a diagnostiku

• Intoxikace, kraniotrauma, neuroinfekce, status epilepticus
• Jaké klinické příznaky a jaká vyšetření pomohou v diferenciální diagnostice těchto stavů?

10. Popište ideální scénář managementu ročního dítěte s hypovolemickým šokem při akutní gastroenteritidě, které přichází z domova na ambulanci dětského oddělení

• Odeberte anamnézu s důrazem na nynější onemocnění.
• Dítě fyzikálně vyšetřete a popište typický objektivní nález včetně vitálních funkcí.
• Indikujte a interpretujte případné výsledky vyšetření na pohotovostní ambulanci (ABR, laktát, iontogram, krevní obraz, CRP, PCT, u novorozenců IL-6, kultivační materiál)
• Rozhodněte, jaký cévní vstup zvolit.
• Uveďte, jaké klinické známky a vitální funkce budou rozhodující pro přijetí na standardní oddělení nebo JIP.
• Jaké údaje uvedete lékaři sloužícímu na spádové JIP při telefonické referenci pacienta indikovaného k hospitalizaci na intenzivní péči
• Zvolte terapii během transportu na vyšší pracoviště

11. Informujte rodiče

• Student empaticky a srozumitelně vysvětlí situaci, provede základní komunikaci v urgentní situaci (nyní si vaše dítě odeberu na urgentní zajištění, po stabilizaci stavu za vámi přijdu a vše vám vysvětlím), vysvětlí důvod transportu na vyšší pracoviště a citlivě podá rodičům informaci, že se jedná o kritický a život ohrožující stav

autor: Dr. Tomáš Hecht, Dr. Karolína Doležalová