SSP:137

Bradykardie, tachykardie a nepravidelný rytmus

• Celé SSP je vedeno k tomu, aby student ukázal, že ví, co jsou to arytmie a že arytmie mají své benigní a maligní formy. Dále student musí ukázat, že dokáže maligní formy rozpoznat a umí je řešit. Maligní nejen ve smyslu bezprostředního ohrožení života (přítomná fibrilace komor, kompletní AV blokáda), ale i ve smyslu zvýšeného rizika náhlé srdeční smrti (vysoké riziko vzniku komorové tachykardie).
• Student by měl být schopen uvést, že arytmie mohou mít i jiná méně dramatické, ale i tak závažné následky (srdeční selhání tromboembolické komplikace).
• Přidružená SSP:
  •  14 - neočekávaná nebo náhlá srdeční smrt
  •  44 - bolest na hrudi
  •  46 - dušnost
  •  50 - palpitace
  •  145 - porucha nebo ztráta vědomí, koma
  •  148 - pacient bez pulzu
  •  149 - přechodná ztráta vědomí / synkopa
  •  155 - abnormální EKG
  •  205 - akutní neurologický deficit
  •  206 - akutní těžká dušnost
  •  218 - kardiorespirační poruchy a zástava

Vysvětlete co je to bradykardie, tachykardie a nepravidelný rytmus

EXP

Student umí definovat bradykardii, tachykardii a dokáže vysvětlit, co je nepravidelný rytmus.

• Příklad: bradykardie je srdeční frekvence <60 tepů / min. Tachykardie >100 tepů / min.

Uveďte, s jakými symptomy mohou být poruchy srdečního rytmu spojeny a řekněte, které jsou ty závažné

EXP  14  44  46  50  149  205  1  3  4  6  6.a  6.c  6.g

Student je schopen vysvětlit, že nález poruchy rytmu při palpaci, auskultaci nebo na EKG (včetně smart watch) může a nemusí být spojen se symptomy. Student ví, po kterých symptomech se musí pátrat v případě náhodného záchytu poruchy rytmu.

• Jedná se o vstupní krok u SSP, které je klasifikováno jako nález (i náhodný) při vyšetření (prevence, předoperační vyšetření).
• Student ví, které symptomy jsou při nálezu patologie srdečního rytmu na mohou být závažné a je nutné po nich aktivně pátrat, pokud nejsou prvotní příčinou vyšetření.
• Návaznost na interní propedeutiku.
• Pro poruchy rytmu se symptomy rozumí (minimální znalost):
  • Asymptomatický (zcela náhodný nález)
  • Benigní symptomy: palpitace, potivost, neurčité pocity
  • Symptomy bez vazby k bezprostřednímu ohrožení života, ale závažné: dušnost, bolest na hrudi, otoky dolních končetin (projevy srdečního selhávání)
  • Varovné symptomy a závažné projevy: synkopy, oběhová zástava, náhlá srdeční smrt

Rozdělte jednotlivé stavy dle patofyziologického mechanizmu, akutnosti a závažnosti v kontextu možných příčin

EXP

Student umí nálezy klasifikovat. Je schopen se orientovat ve významu klasifikace (akutnost, tíže, charakter) v kontextu příčin, akutnosti a závažnosti, tak aby dokázal lépe/cíleně indikovat pomocná vyšetření a léčbu

• Postačí zcela základní klasifikace. Návaznost na patofyziologii a patologii.

• Základní klasifikace (minimální znalost)
  • bradykardie rozdělí na poruchy sinusového (sinus node disease) a atrioventrikulárního uzlu (AV blokády)
  • tachykardie rozdělí na supraventrikulární a komorové nebo úzkokomplexové a širokokomplexové
  • nerizikové a rizikové (riziko embolizační cévní mozkové příhody, srdečního selhání nebo náhlé srdeční smrti)
  • benigní a maligní (riziko náhlé srdeční smrti)

Uveďte 2 nejčastější typy závažných a život ohrožujících bradykardií a tachykardií a situace, které je nutné bezprostředně řešit

EXP  14  149  148  149  204  206  217  218  6  6.a  6.c  6.g

Student umí popsat, základní situace, které jsou urgentní, tedy je nutné na ně reagovat ihned a bezodkladně. Jedná se jednak o akutní oběhovou zástavu a dále o situace, které oběhovou zástavou hrozí. Dále situace, kdy může rychle dojít k rozvoji akutního srdečního selhání.

• Porucha rytmu, která je spojena s oběhovou zástavou (minimální znalost)
  • Situace vyžadující kardiopulmonální resuscitaci
    • Bradykardie: asystolie, kompletní AV blokáda bez komorového rytmu
    • Tachykardie: bezpulzová komorová tachykardie, fibrilace komor
• Porucha rytmu, která hrozí bezprostřední oběhovou zástavou nebo jinými významnými projevy (srdeční selhání, recidivující synkopy) - minimální znalost
  • Bradykardie:
    • AV blokáda III stupně s náhradním rytmem se širokými QRS (nestabilní komorový rytmus)
    • Bradykardie provázející jiné akutní srdeční onemocnění (např. STEMI spodní stěny), nebo jiné interní onemocnění (např. hyperkalémie, hypokalémie, intoxikace léky)
  • Jakákoliv setrvalá komorová tachykardie, byť pacientem tolerovaná (riziko srdečního selhání nebo degenerace do fibrilace komor s oběhovou zástavou)
  • Přítomnost polymorfních komorových tachykardií
• Poruchy rytmu, které nemusí hrozit bezprostřední oběhovou zástavu, ale vyžadují časné ošetření / hospitalizaci (minimální znalost)
  • Sinusové pauzy se synkopou
  • AV blokáda II. stupně Mobitzova typu / Mobitz II se symptomy - synkopa, projevy srdečního selhání
  • Supraventrikulární tachykardie (včetně fibrilace síní) s dalšími projevy ve smyslu hypotenze, oběhové nestability, šoku

Vyjmenujte 4 nejčastější příčiny bradykardie

EXP  4

Student ví, po kterých příčinách pátrat.

• U bradykardií nelze striktně rozlišovat akutní a chronické příčiny. Většinou se jedná o akutní stav, nebo nenadálou novou diagnózu.
• Nejčastější druhy bradykardií (minimální znalost):
  • Nežádoucí účinek bradykardizující léčby (betablokátory - akcelerace sinus node disease i AV blokád)
  • Degenerativní změny (sinus node disease a AV blokády)
  • Minerálové poruchy (změny kalémie - akcelerace sinus node disease i AV blokád)
  • Akutní koronární syndrom (STEMI spodní stěny a AV blokáda III stupně)

Vyjmenujte 3 nejčastější příčiny tachykardie

EXP  4

Student ví, že existují různé příčiny tachykardií a je schopen je rozpoznat. Obecné příčiny poruch rytmu je možné zjednodušit bez ohledu na druh konkrétní arytmie.

• Epizoda tachykardie ve své podstatě je vždy akutní stav (může být akutní komplikací chronického stavu). Tachykardii za akutní stav považujeme není-li již známa její dlouhodobá přítomnost, nebo je-li to nové zjištění.
• Nejvýraznější příčiny tachykardií jsou (minimální znalost)
  • Akutní koronární syndrom (komorové arytmie)
  • Chronické srdeční selhání / chronické srdeční onemocnění včetně chronické ischemické choroby srdeční (komorové arytmie a fibrilace síní)
  • Minerálové poruchy - změny kalémie (komorové tachykardie i fibrilace síní)
  • Primární arytmické onemocnění srdce
    • Do této skupiny se řadí i paroxysmální supraventrikulární tachykardie (AV nodální reentry tachykardie, AV reentry tachykardie)
    • Některé druhy komorových tachykardií (idiopatická komorová extrasystolie či tachykardie)
    • Některé druhy fibrilace síní
    • CAVE: poruchy iontových kanálů projevující se zejména abnormální repolarizací (sy dlouhého QT)

Vyjmenujte 3 nejčastější příčiny nepravidelného pulzu

EXP  4

Student ví, že vyjma setrvalých pravidelných tachykardií, existují i arytmie, které vedou k nepravidelnému pulzu. Může se jednat o samostatný příznak, se kterým pacient přichází.

• Student by měl být schopen uvést tyto příčiny (minimální znalost)
  • Fibrilace síní
  • Supraventrikulární extrasystolie
  • Komorová extrasystolie

Rozeberte, které arytmie jsou spojeny s rizikem tromboembolické komplikace

EXP  4

Studenti by měli být schopni říci, které arytmie mohou být zodpovědné za tromboembolické komplikace.

• Jedná se o fibrilaci síní, flutter síní a některé síňové tachykardie (minimální znalost)

Navrhněte / indikujte zobrazovací a laboratorní vyšetření k odhalení příčiny stavu. U každé metody uveďte očekávaný diagnostický přínos.

EXP COL  155  3  4

Student ví jak optimálně diagnostikovat arytmie a jak odhalit jejich základní příčiny. Cíleně navrhne vyšetření a zdůvodní je.

• Odhalení přesné poruchy rytmu (minimální znalost)
  • EKG, EKG monitorování (24 hodin i více dní, měsíc, dlouhodobé)
• Odhalení etiologie arytmie (minimální znalost)
  • EKG - akutní a chronická ICHS, hypertrofie LK při HKMP, LBBB při DKMP, adt.
  • ECHO - funkce a velikost srdečních oddílů, chlopenní vady
  • Laboratoř - minerály, štítná žláza
  • MRI - funkce a struktura myokardu
  • CT kronarografie / koronarografie - identifikace aterosklerózy

Popište základní neodkladná opatření u pacienta s akutním stavem. Rozepište vstupní medikaci u daného stavu. Uveďte rámcově dlouhodobou strategii léčby.

EXP COM COL LEA  5  6  7

Student je schopen se postarat o akutní poruchu rytmu, tak aby pacient přežil do příchodu staršího kolegy, nebo resuscitačního týmu.

• Základy KPCR u oběhové zástavy, poruchy vědomí (minimální znalost).
  • Vyjma základních postupů při KPCR
  • Tachykardie - defibrilace
  • Bradykardie - parasympatolytika, dočasná stimulace.
• Arytmie s méně dramatickým, ale akutním průběhem (minimální znalost)
  • Tachykardie: elektrická kardioverze, podání léků ke zpomalení či terminaci arytmie (adenosin, BB, antiarytmika)
  • Bradykardie - parasympatolytika, dočasná stimulace
• Principy trvalého ošetření (minimální znalost)
  • Tachykardie - antikoagulační léčba, antiarytmika, terapie zpomalující srdeční frekvenci a katatrizační ablace, implantabilní kardioverter-defibrilátor
  • Bradykardie - trvalá kardiostimulace